前列腺導管腺癌臨床診治分析3例

張振文，張乃文，劉煬，韓亮，畢建斌，孔垂澤

（中國醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，沈陽 110001）

前列腺導管腺癌臨床診治分析3例

張振文，張乃文，劉煬，韓亮，畢建斌，孔垂澤

（中國醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，沈陽 110001）

Clinical Analysis of Three Cases Involving Prostatic Ductal Adenocarcinoma

回顧分析中國醫科大學附屬第一醫院2013年12月至2015年4月期間收治的3例前列腺導管腺癌（PDA）患者的診治及隨訪資料，總結治療經驗。認為應加強對PDA的認識和診斷，必要時完善病理活檢，一經確診即應采取積極治療方案，做好隨訪，及時復查。

前列腺導管腺癌； 診斷； 治療； 預后

在前列腺癌中，前列腺導管腺癌（prostatic ductal adenocarcinoma，PDA）是一種少見的亞型，通過臨床資料難以診斷，至今無標準治療方案。現回顧中國醫科大學附屬第一醫院2013年12月至2015年4月期間收治的3例PDA患者的診治及隨訪資料，總結治療經驗和體會。

1 臨床資料

1.1 臨床基本情況（表1）

患者年齡67～73歲，平均69歲。病例1在體檢時發現前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）升高，無明顯自覺癥狀；病例2和3有明顯排尿期癥狀并伴血尿。病例1因PSA升高已行2次經直腸前列腺穿刺活檢術，均未見明確癌細胞。病例3因排尿困難行經尿道前列腺電切術（Transurethral resection of prostate，TURP）后3年，病理為前列腺增生。直腸指診3例患者前列腺均為Ⅱ度大，病例1可于右側葉觸及直徑約1.5 cm的較硬結節；病例1和3前列腺磁共振平掃加增強見可疑結節強化不均，其中，病例3左側恥骨可疑侵襲；病例2和3在膀胱鏡檢查中發現前列腺尿道部菜花樣或團塊樣腫物（圖1）。3例患者全身骨顯像均未見明顯異常。

表1 臨床基本情況

1.2 治療經過

病例1先行前列腺穿刺活檢后行腹腔鏡下前列腺癌根治術，病例2、3行TURP術后給予內分泌治療，病例2給予比卡魯胺口服（50 mg，1次/d），醋酸戈舍瑞林（3.6 mg/次，1次/28 d）皮下注射內分泌治療，病例3因經濟條件差行雙睪丸切除術，術后給予比卡魯胺口服（50 mg，1次/d）。

1.3 病理及隨訪結果

圖1 前列腺尿道部腫物膀胱鏡下所見

表2 3例PDA患者的病理檢查結果

3例患者經直腸前列腺穿刺活檢術或術后病理均確診為PDA，且均進一步行免疫組化（表2）。術后隨訪19～36個月，病例1術后PSA持續下降，2016年8月PSA＜0.003 ng/mL；病例2于2016年9月檢測PSA為0.28 ng/mL；病例3于2015年12月檢測PSA為0.41 ng/mL，此后無定期復查。病例2和3近期出現PSA升高趨勢，3位患者目前均存活。

2 討論

2.1 臨床表現

PDA是一類罕見的前列腺癌亞型，單純的PDA發病率僅為0.4%～0.6%，常與腺泡腺癌混合出現，大部分源自前列腺尿道及尿道周圍的導管，少數源于外周帶的次級導管［1］。前列腺導管從外周次級導管向中央大導管匯聚至尿道，故PDA的癥狀與其發病部位有關，若主要累及尿道周圍前列腺導管，臨床表現為下尿路梗阻癥狀、血尿等，在前列腺尿道部或精阜周圍可見突出的乳頭狀或菜花樣腫物，直腸指檢可無陽性發現，因早期排尿癥狀明顯容易誤診或漏診，部分患者是通過TURP后病理結果才得以確診；若源于前列腺實質內導管，其臨床表現與腺癌相近，病例2、3患者更傾向源于大導管，病例1則傾向于周圍導管來源，但臨床多為混合型。

2.2 輔助檢查特征

一般實驗室檢查結果無特異性，目前多數認為PDA平均PSA值會較腺癌小［2］，可能是由于PDA來源于導管上皮，分泌功能差，有研究認為尤其是來源于大導管的PDA，分泌的PSA可隨尿液排出，血清PSA可正常或僅輕度升高。

影像學上，PDA在磁共振 T2W期表現類似于Gleason評分6分的腫瘤，僅靠單一傳統的磁共振成像判斷易低估腫瘤分期甚至腫瘤隱匿［3］，不過有文獻［4］提出運用多參數磁共振成像方法檢查的結果顯示PDA與高危前列腺癌表現相似。

若腫瘤明顯向尿道突出或已突入尿道，膀胱鏡檢查可能會發現膀胱或前列腺尿道部腫物。

2.3 病理特征及鑒別診斷

PDA最終確診需依靠病理，PDA多以大乳頭狀生長，也可有篩狀，以及前列腺上皮內瘤變（prostatic intraepithelial neoplasia，PIN）樣或實體狀，癌細胞呈高假復層柱狀上皮并伴有高級別的細胞核［5-6］，以侵襲性生長為主。

PDA主要與以下疾病相鑒別：（1）源于前列腺以外的病變，如消化道惡性腫瘤、尿路上皮癌、精囊腺癌、尿道乳頭狀炎性改變等，當病變累及尿道或前列腺時，患者的癥狀與前列腺導管癌相似，且PSA也可正常，大多可通過病理分析鑒別，來源于前列腺的腫瘤細胞PSA、前列腺特異性酸性磷酸酶、前列腺特異性膜抗原、雄激素受體多為陽性表達［7］，轉移瘤不表達前列腺相關標記物；（2）前列腺來源腫瘤，如高級別上皮內瘤變（High grade intraepithelial neoplasia，HGPIN）、導管內癌（intraductal carcinoma，IDC）、腺癌、良性增生等，其中主要是與腺癌、HGPIN、IDC的鑒別，形態上PDA通常有真性乳頭結構伴有纖維血管軸心，瘤細胞核大，多數為伸展的卵圓形，裂隙樣篩狀結構。但特殊情況下，PDA出現易損血管和粉刺樣壞死時與分化較低的腺癌相似［8］；PDA與微乳頭狀、篩狀HGPIN相似；PDA與IDC都可以沿導管侵襲；在有多種成分混合時診斷更加困難，需要進一步結合免疫組化，通常PDA表達PTEN及ERG，并且無基底細胞相關標記物P63表達，少數HMWCK、Villin陽性；AC可表達PTEN及ERG但不表達HMWCK及Villin［9］；HGPIN通常基底細胞層不連續，但很少腺體缺乏P63表達，另外在HGPIN中無PTEN缺失，且并不表達ERG［10］。IDC中PTEN 缺失，EGR多數陽性［7，10］，且基底細胞一般完整。

2.4 治療及預后

在2005年國際泌尿病理協會共識中建議將PDA Gleason評分定為4分，若出現粉刺樣壞死則為5分，PIN樣PDA則 被 認 為 是Gleason 3分［5，11］，研 究［3，12］表明，當AC混合的導管成分≥10%時，Gleason 3分AC的比無前列腺導管成分的Gleason 7分AC更具有侵襲性，生存期更短，總體來說PDA的生存時間與Gleason8～10分的患者相近，雖然傳統的內分泌治療和放射治療有一定效果，但總體效果不及相同評分的腺癌。局部PDA目前以根治手術治療為主，且采取根治手術的患者預后更好［2，12］，但與腺癌相比PDA患者Gleason評分＞8的比例更多，更易生化復發［8］。

回顧性多樣本及個案研究報道，進展期的PDA患者采取積極的化療或手術治療可能更大獲益［13-15］，本研究中2例患者未出現遠處轉移，1例可疑骨轉移。根據患者臨床分期及綜合情況制定治療方案，病例1給予長期隨診復查，多次行前列腺穿刺活檢，因病灶局限，最后行根治手術治療，預后良好；病例2及病例3 PSA均升高，根據輔助檢查結果，考慮前列腺惡性腫瘤可能性大，但病例2因心功能不全、心臟支架植入術后，基礎狀態不佳，病例3因精囊及左側恥骨懷疑受侵，血尿癥狀重，兩者均未行前列腺穿刺活檢術，僅行經尿道腫瘤切除術、減瘤手術治療，術中將腫瘤切至周邊1 cm，送病理明確診斷，現均未見明顯復發或轉移。

總之，PDA多數早期表現為排尿癥狀，若此時不伴有PSA升高，缺乏篩查項目，容易被忽略或誤診，故應加強對PDA的認識和診斷，做到早期發現并治療，必要時完善病理活檢，應避免錯過最佳治療時機。一經確診即應采取積極治療方案，并做好隨訪和復查工作，但PSA及直腸指診不能完全體現PDA的病情，需要結合其他檢查結果，以及時發現病情發展。

［1］ SEIPEL AH，DELAHUNT B，SAM ARATUNGA H，et al. Ductal adenocarcinoma of the prostate：histogenesis，biology and clinicopathological features ［J］. Pathology，2016，48（5）：398-405. DOI：10.1016/j.pathol.2016.04.001.

［2］ PACKIAM VT，PATEL SG，PARISER JJ，et al. Contemporary population-based comparison of localized ductal adenocarcinoma and highrisk acinar adenocarcinoma of the prostate ［J］. Urology，2015，86（4）：777-782. DOI：10.1016/j.urology.2015.07.009.

［3］ SCHIEDA N，COFFEY N，GULAVITA P，et al. Prostatic ductal adenocarcinoma：an aggressive tumour variant unrecognized on T2 weighted magnetic resonance imaging （MRI） ［J］. Eur Radiol，2014，24（6）：1349-1356. DOI：10.1007/s00330-014-3150-9.

［4］ COFFEY N，SCHIEDA N，CRON G，et al. Multi-parametric （mp）MRI of prostatic ductal adenocarcinoma ［J］. J Magn Reson Imaging，2015，41（6）：1639-1645. DOI：10.1002/jmri.24694.

［5］ LIU T，WANG Y，ZHOU R，et al. The update of prostatic ductal adenocarcinoma ［J］. Chin J Cancer Res，2016，28（1）：50-57. DOI：10.3978/j.issn.1000-9604.2016.02.02.

［6］ LI J，WANG Z. The pathology of unusual subtypes of prostate cancer ［J］. Chin J Cancer Res，2016，28（1）：130-43. DOI：10.3978/j.issn.1000-9604.2016.01.06.

［7］ SEIPEL AH，SAMARATUNGA H，DELAHUNT B，et al. Immunohistochemistry of ductal adenocarcinoma of the prostate and adenocarcinomas of non-prostatic origin：a comparative study ［J］. APMIS，2016，124（4）：263-270. DOI：10.1111/apm.12504.

［8］ KIM A，KWON T，YOU D，et al. Clinicopathological features of prostate ductal carcinoma：matching analysis and comparison with prostate acinar carcinoma ［J］. J Korean Med Sci，2015，30（4）：385-389.DOI：10.3346/jkms.2015.30.4.385.

［9］ SEIPEL AH，SAMARATUNGA H，DELAHUNT B，et al. Immunohistochemical profile of ductal adenocarcinoma of the prostate ［J］. Virchows Arch，2014，465（5）：559-565. DOI：10.1007/s00428-014-1636-0.

［10］ MORAIS CL，HAN JS，GORDETSKY J，et al. Utility of PTEN and ERG immunostaining for distinguishing high-grade PIN from intraductal carcinoma of the prostate on needle biopsy［J］. Am J Surg Pathol，2015，39（2）：169-178. DOI：10.1097/PAS.0000000000000348.

［11］ CAO D. Gleason’s score in prostate adenocarcinoma and its application ［J］. Chin J Pathol，2014，43（3）：145-148. DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2014.03.001

［12］ MEEKS JJ，ZHAO LC，CASHY J，et al. Incidence and outcomes of ductal carcinoma of the prostate in the USA：analysis of data from the surveillance，epidemiology，and end results program ［J］. BJU Int，2012，109（6）：831-834. DOI：10.1111/j.1464-410X.2011.10520.x.

［13］ FUJIWARA R，KAGEYAMA S，TOMITA K，et al. Metastatic prostatic ductal adenocarcinoma successfully treated with docetaxel chemotherapy：a case report ［J］. Case Rep Oncol，2015，8（2）：339-344. DOI：10.1159/000438785.

［14］ JI C，ZHOU M，GAN W，et al. Advanced prostatic ductal carcinoma in a patient with a long survival time following a total pelvis exenteration：a case report ［J］. Oncol Lett，2016，11（2）：1509-1511. DOI：10.3892/ol.2016.4098

［15］ KAMIYAMA Y，MITSUZUKA K，WATANABE M，et al. Chemotherapy with gemcitabine and cisplatin for advanced ductal adenocarcinoma of the prostate：clinical courses of two patients ［J］. Tohoku J Exp Med，2015，237（4）：317-321. DOI：10.1620/tjem.237.317.

R737.25

A

0258-4646（2017）12-1141-04

http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20171130.1814.034.html

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.12.018

張振文（1992-），男，碩士研究生.

畢建斌，E-mail：bijianbin@yahoo.com

2017-01-20

網絡出版時間：2017-11-30 18:14

（編輯 王又冬）