延長氯吡格雷聯合阿司匹林治療冠心病合并糖尿病PCI術后的療效及安全性觀察

延長氯吡格雷聯合阿司匹林治療冠心病合并糖尿病PCI術后的療效及安全性觀察

王建紅

目的分析延長氯吡格雷聯合阿司匹林治療冠心病合并糖尿病經皮冠狀動脈介入術(PCI)后的臨床療效及安全性。方法收集2013年6月—2015年6月成功行PCI置入藥物洗脫支架(DES)治療的冠心病合并糖尿病病人78例，將78例病人分為延長DAPT組(試驗組，34例)和對照組(44例)。對照組接受經皮冠狀動脈介入術后給予氯吡格雷+阿司匹林抗血小板治療，1年后停用氯吡格雷，單用阿司匹林；試驗組接受經皮冠狀動脈介入術后給予氯吡格雷+阿司匹林治療，1年后再繼續接受18個月氯吡格雷治療，觀察隨訪時間2年，記錄主要不良心血管事件，包括死亡、非致命心肌梗死、靶器官重建率(TVR)和支架內再狹窄(ST)，主要不良事件包括出血以及腦梗死。結果試驗組不良事件發生率為17.6%，低于對照組的31.8%，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組間輕微出血發生率比較差異無統計學意義。結論延長氯吡格雷、阿司匹林用于經皮冠狀動脈介入術后冠心病合并糖尿病病人，可降低不良事件發生率，且不增加出血事件，安全性良好。

冠心病；糖尿病；氯吡格雷；阿司匹林；經皮冠狀動脈介入術；不良事件

冠心病(CAD)在世界范圍內已經成為發病率和病死率較高的主要疾病之一。糖尿病發病率也逐年升高，冠心病合并糖尿病病人多伴有無癥狀性心肌缺血及多支彌漫病變。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是冠狀動脈血管再通最廣泛應用的方法。但是PCI具有再狹窄伴隨問題，藥物洗脫支架(DES)已經作為PCI之后降低再狹窄最有效方法。DES仍然可能導致支架內再狹窄(ST)發生，特別是植入超過1年，雖然晚期和末期ST的發生率很低，但對于冠心病合并糖尿病病人，鑒于其嚴重的后果(包括心肌梗死和死亡[1-4])，應當權衡利弊，謹慎處理。具有阿司匹林和噻吩吡啶類的雙聯抗血小板治療(DAPT)在PCI的病人中已顯示了有效性，包括ST比率的實質性降低[5-6]。指南推薦PCI后發生冠心病需DAPT治療至少1年，已成為臨床實踐常規，然而1年后延長DAPT治療能否進一步改善預后，文獻報道不一[7-8]。本研究對PCI術后冠心病合并糖尿病病人進行回顧性研究分析，觀察延長氯吡格雷和阿司匹林治療冠心病合并糖尿病PCI術后的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 通過山西陽泉市第三人民醫院病案隨機查詢系統，收集2013年6月—2015年6月成功行PCI置入DES治療的冠心病合并糖尿病病人78例，年齡18歲～80歲(5.1歲±78.0歲)。

1.2 入選標準 根據DES植入后12個月的TIMI標準，一直接受DAPT治療并未出現心肌梗死、卒中、再次冠狀動脈狹窄、支架內血栓形成，重大輕微出血的病人。

1.3 排除標準 年齡<18歲或>80歲；惡性腫瘤，妊娠病人；6個月內有計劃的外科手術者，生命期<1年且相關血液系統疾病(血紅蛋白小于10 g/L，血小板計數<100×109/L或>600×109/L)。

1.4 方法 將78例病人分為延長DAPT組(試驗組，34例)和對照組(44例)。對照組接受經皮冠狀動脈介入術后給予氯吡格雷+阿司匹林抗血小板治療，1年后停用氯吡格雷，單用阿司匹林；試驗組接受經皮冠狀動脈介入術后給予氯吡格雷+阿司匹林治療，1年后再繼續接受18個月氯吡格雷治療。隨訪時間2年，記錄主要不良心血管事件，包括死亡、非致命心肌梗死、靶器官重建率(TVR)和ST，主要不良事件包括出血以及腦梗死。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組病人臨床資料比較

2.2 兩組病人主要臨床事件比較(見表2) 試驗組不良事件發生率為17.6%，低于對照組的31.8%，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組間輕微出血發生率比較差異無統計學意義。

表2 兩組病人主要臨床事件比較 例(%)

3 討 論

本研究顯示延長的DAPT比標準DAPT在預防死亡非致命心肌梗死、TVR或ST中具有優勢，且未增加出血風險。目前，糖尿病是導致冠心病發病率和死亡率增加的主要因素，糖尿病合并冠心病病人中80%以上死于心血管病并發癥，其中75%死于冠心病，是糖尿病合并冠心病病人的2～4倍[8-9]，研究認為，伴糖尿病的冠心病病人血管重建治療的預后均差于非糖尿病病人[10]。

近年來，關于糖尿病病人冠狀動脈病變特點的研究結果較一致，冠心病合并糖尿病病人冠狀動脈病變特點主要表現為多發彌漫性病變[11]。本研究結果顯示：延長DAPT組病人獲益明顯。2015年ESC NSTE-ASC指南更新雙抗時長，推薦缺血風險病人延長至30個月(ⅡbA)，近年來，ARCTIC-INterruption、DAPT、PEGASUS等研究均支持雙抗延長治療，糖尿病合并冠心病病人延長雙抗治療可降低不良事件發生率，且未增加出血風險。

DAPT評分系統[12]可能對臨床醫師的決策帶來幫助，這一評分系統源自DAPT研究，因此適用于置入DES并規律完成標準DAPT12個月的病人，以評估是否應該繼續服用P2Y12抑制劑。該試驗陽性結果與冠心病合并糖尿病病人并發癥、內皮損傷嚴重有關，但對于大多數支架植入術后病人，需要基于病人的臨床資料、支架類型、病變復雜情況、耐受性、合并癥及出血和缺血風險比等，選擇一個最優的個體化DAPT時限，使病人獲益。

[1] Crines CL Bonow R，Cascy DE ，et al.Prerention of premature clis-continuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary arlery stents[J].Am Call Carcliol，2007，49(6)：734-739.

[3] Cuthip DE，Baim DS，Ho KL，et al.Stent thrombosis in the modern era：a pooled trials[J]. Circulation，2001，103(15)：1967-1971.

[4] Ong AT，Hoye A，Aoki J，et al.Thirty-day incidence and six-month clinical outcome of thrombotic stent occksion after bare-metal，Sirolimus，or paclitaxel stent implantation[J].Am Coll Cardiol 2005，45(6)：947-953.

[5] Steinhubl SR，Berger PB，Mann JT，et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled tria[J].JAMA，2002，288(19)：2411-2420.

[6] Mehta SR，Yusufs RJ.Effeets of pretreatment with clopidogrel and aspirin follow elby lons-tern therapy in patients undergoing percutaneous coronary interrention：the PCL -CURE Study[J].Lanect，2001，358(9281)：527-533.

[7] Eisenstein EL，Kong DF.Clopidogreluse and long-tern clinical outcomes after drug-eluting stent implantcotion[J].JAMA，2007，297：159-168.

[8] Kimura T，Morimoto T，Nakagana Y，et al. Antiplatelet therapy and thrombosis after sirolimus-elnting stent implantation[J].Cirulation，2009，119：987-995.

[9] Cuthp DE，Windecker S，Menran R，et al.Clinical end points in coronary stent trials：a case for standanlized detiuitions[J].Cirulation，2007，115(17)：2344-2351.

[10] Syvanne M，Pajunen P，Kahn J，et al.Determinants of the severity and extent of coronary artery disease in patients with type-2 diabetes and in non diabelie subjects [J].Coron Artery Dis，2001，12(2)：99-106.

[11] Nasu K，Tsuchikane E，Katoh O，et al.Accuracy of in vivo coronary plaque inorphology assessment ：a validation study of in vivo virtual histology compared with in vitro histopathology[J].J Am Coll Canliol，2006，47(12)：2405-2412.

[12] Yeh RW，Secemsky EA，Kereiakes DJ，et al.Development and validation of a prediction rule for benefit and harm of dual antiplatelet therapy beyond 1 year after percutaneous coronary intervention[J].JAMA，2016，315：1735-1749.

R541.4 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.22.019

1672-1349(2017)22-2864-03

山西省陽泉市第三市人民醫院(山西陽泉 045000)，E-mail：wjhnzg1031@163.com

信息：王建紅.延長氯吡格雷聯合阿司匹林治療冠心病合并糖尿病PCI術后的療效及安全性觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(22)：2864-2866.

2017-01-22)

(本文編輯 郭懷印)