血小板壓積和平均分布寬度評估急性腦梗死靜脈溶栓治療療效的臨床價值

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血小板壓積和平均分布寬度評估急性腦梗死靜脈溶栓治療療效的臨床價值

周生奎，田永芳，徐輝，陳國芳

目的探討血小板壓積(PCT)和分布寬度(PDW)評估急性腦梗死靜脈溶栓治療療效的臨床價值。方法2013年10月—2016年8 月在我院急診科收治的符合2010年全國腦血管學術會議制定診斷標準的急性腦梗死病人332例，發病4.5 h之內，采用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療，依據溶栓后有無出血轉化分為出血組(14例)和非出血組(318例)，觀察兩組溶栓前后Glasgow昏迷評定量表(GCS)評分、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、血小板壓積(PCT)和平均分布寬度(PDW)變化。用多因素Logistic回歸分析評估與腦梗死急診溶栓后出血發生相關的危險因素。結果與溶栓前比較，出血組溶栓后GCS評分、NIHSS評分、PCT和PDW差異無統計學意義；未出血組GCS評分、PCT和PDW升高(P<0.05)，NIHSS評分減低(P<0.05)。與未出血組比較，出血組病人溶栓前GCS評分顯著降低，NIHSS顯著升高(P<0.05)，但是PCT和PDW指標兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，NIHSS評分是腦梗死急診溶栓后出血的獨立危險因素(P<0.05)。結論PCT和PDW對急性腦梗死靜脈溶栓治療后出血預判無意義，但是經溶栓治療后病人的PCT和PDW均呈現不同程度升高，可用來衡量用藥劑量和評估治療效果。

腦梗死；急診溶栓；血小板壓積；平均分布；重組組織型纖溶酶原激活劑；靜脈溶栓

急性腦梗死是臨床高發病率、高致殘率和高死亡率的疾病[1]，重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療是臨床常用的治療急性腦梗死的治療方法[2]。1995年美國國立神經疾病與卒中研究院(NINDS)首次提出急性腦梗發病3 h以內應用rt-PA治療能使病人獲益[3]，后經歐洲協作性急性卒中研究(ECASS)與意大利ATLANTIS臨床研究發現rt-PA治療時間窗可延長到4.5 h[2，4]。此外rt-PA治療后病人的生活質量和肢體功能都有較好的保留和改善，但是該種治療方案易導致的嚴重并發癥，主要是溶栓后腦出血，若不及時救治，將導致嚴重后果，甚至死亡。利用檢查指標來盡早對出血進行預判，減少出血并發癥的發生已成為當前靜脈溶栓領域的研究熱點。為此，本研究收集了3年來我院收治的急性腦梗死病人332例，觀察rt-PA治療后病人Glasgow昏迷評定量表(GCS)評分、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分[5]、血小板壓積(PCT)和血小板分布寬度(PDW)變化，探討這些指標對溶栓治療后早期腦出血的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月—2016年10月徐州市中心醫院神經內科住院的332例臨床診斷為急性腦梗死的病人為研究對象。其中男218例，女114例，年齡(56.80±6.80)歲。入選標準：①急性腦梗死診斷符合中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010年)的診斷標準；②在4.5 h內接受急診靜脈溶栓治療措施，且治療過程中未使用嚴重影響血壓及心率的藥物；③已通過CT或MRI確診為急性腦梗死，各項病歷診斷資料完整均簽訂知情同意書。排除標準：①發病時間已超過6 h；②既往有顱內出血、腦動脈瘤或腦血管畸形病史；③入院時收縮壓(SBP)>180 mmHg，舒張壓(DBP)>100 mmHg；④有嚴重血液系統疾病病史。

所有病人依據溶栓后有無出血分為兩組。其中出血組14例，溶栓后發生不同程度的腦出血；未出血組318例，溶栓后未發生腦出血。兩組均按照治療指南予以靜脈溶栓。兩組病人在年齡、性別、吸煙、房顫、高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、腦梗死方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 溶栓方案 所有病人采用rt-PA溶栓，使用劑量：rt-PA 0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg，首先將總劑量的10%在1 min～2 min靜脈注射，剩余劑量在60 min內靜脈輸注。在溶栓過程中需要全程心電監護，出現再灌注反應及時處理，并嚴密觀察皮膚、黏膜、消化道、泌尿道以及顱腦是否有出血。

1.3 檢查指標 所有病人入院后均檢測并記錄溶栓前以及溶栓后24 h、72 h的GCS、NIHSS以及24 h的PCT、PDW。于溶栓前以及溶栓后采集病人肘靜脈血進行指標測定。所有病人均進行NIHSS與GCS評分，GCS評分值越低、NIHSS評分值越高表示病人神經功能受損越重。

2 結 果

2.1 兩組病人基本資料比較 兩組病人性別比例、既往病史和相關危險因素比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人基本資料比較 例

2.2 兩組病人GCS評分、NIHSS評分、PDW和PCT比較 兩組治療前GCS評分差異無統計學意義，治療后，未出血組GCS評分高于出血組(P<0.05)；出血組治療前NIHSS評分高于未出血組(P<0.05)，治療后仍高于未出血組(P<0.05)；兩組治療前后PCT和PDW比較差異無統計學意義(P>0.05)。出血組治療后GCS評分、NIHSS評分、PDW和PCT與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)。未出血組治療后GCS評分、PDW和PCT升高，NIHSS評分降低，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

組別n GCS評分(分) 治療前治療后 NIHSS評分(分) 治療前治療后 PCT 治療前治療后 PDW 治療前治療后出血組 1411．07±3．2610．62±3．9916．21±8．7217．31±13．060．24±0．060．25±0．0716．21±8．7217．31±13．06未出血組31813．44±2．3513．92±2．361)7．21±7．312)6．67±7．922)0．22±0．050．22±0．051)7．21±7．316．67±7．921) 與同組治療前比較，1)P<0．05；與出血組同時間比較，2)P<0．05。

2.3 多元Logistic回歸分析 以腦梗死急診溶栓后出血發生與否作為因變量，溶栓前后GCS評分、NIHSS評分、PCT和PDW作為自變量進行回歸分析，結果顯示：溶栓前NIHSS評分是腦梗死急診溶栓后出血發生的獨立預測因子(OR=1.208，P<0.05)。詳見表3。

表3 臨床指標與急性腦梗死急診溶栓后發生出血的多元Logistic回歸分析

3 討 論

腦梗死是指腦血管動脈狹窄或堵塞，導致供血障礙，引起腦組織缺血缺氧，是神經內科最常見疾病之一[6-7]。急性腦梗死具有發病率高、死亡率高、致殘率高的“三高”特點，嚴重危害著人類的健康。臨床治療急性腦梗死的主要方法包括溶栓治療[8]、抗凝治療、抗血小板凝集治療、亞低溫療法、高壓氧療法、外科手術療法等[9]。溶栓治療是臨床急救的主要措施， rt-PA[10]、尿激酶[11]、重組鏈激酶[12]是臨床常用的溶栓制劑。

rt-PA為第2代選擇性纖維酶原激活劑，能激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使其轉變為纖維蛋白溶酶而溶解血管內血栓，是大多數國家和國際卒中聯合會急性腦梗死的一線用藥[8]。臨床療效，但是在進行rt-PA溶栓治療急性腦梗死的同時，其最危險并發癥腦出血使病人術后康復受到影響，甚至出現死亡[13]。早期察覺并對此作出正確預判從而降低或者防止腦出血的發生具有重要意義，對此，本研究探討血液凝血指標PCT、PDW與溶栓治療后出血的關系。

正常血小板直徑為2 μm～4 μm。PCT是檢查血小板較為靈敏的指標，與血小板數量和血小板平均體積呈正相關，PCT值的變化一般與血小板數量的變化一致；PDW是反映血小板體積差異程度的參數[14]。該類指標常用來反映血小板的止血功能，評估病人血小板相關疾病所致出血性疾病，如特發性血小板減少性紫癜。本研究對所收集的病例經統計分析發現，在不發生出血時候，接受急診溶栓的腦梗死病人溶栓前后，GCS評分顯著增加，NIHSS評分相對降低，PCT與PDW均有一定程度升高，這表明，溶栓治療后，這四種指標對該類病人均較靈敏，能一定程度反映病人神經功能變化及血液凝血狀況。在出血組中，GSC評分下降，NIHSS評分、PCT、PDW增高，差異雖然無統計學意義，但是反映該組病人神經功能變差，并且血小板壓積和分布寬度變大，血小板大小不均現象加劇，進一步用多元Logistic回歸分析，發現溶栓前NIHSS評分能夠較好預判溶栓治療后出血的可能。因此，應該密切關注病人溶栓治療前NIHSS評分狀況，若已經分值較高，提示神經功能損傷較重，病人經rt-PA溶栓治療后病情不一定好轉，并有出血傾向，這樣提醒醫生從其他角度考慮治療方案；若治療前，發現病人神經功能損傷程度較輕，可以通過PCT和PDW來衡量rt-PA溶栓用藥劑量或者評估溶栓治療效果。

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R743.1 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.22.032

1672-1349(2017)22-2903-03

江蘇省徐州市中心醫院(江蘇徐州 221009)，E-mail：jianyiwx0@163.com

信息：周生奎，田永芳，徐輝，等.血小板壓積和平均分布寬度評估急性腦梗死靜脈溶栓治療療效的臨床價值[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(22)：2903-2905.

2017-08-14)

(本文編輯 郭懷印)