內外側肌群—韌帶復合體徹底剝離松解術治療創傷后異位骨化所致肘關節僵硬的臨床效果

李哲++++++馮祁軍+++++劉師良

[摘要] 目的 研究內外側肌群-韌帶復合體徹底剝離松解術治療創傷后異位骨化所致肘關節僵硬的臨床效果。 方法 選擇2010年5月～2016年5月間我院收治的60例肘關節僵硬患者作為研究對象，所有患者實施內外側肌群-韌帶復合體徹底剝離松解術治療，回顧性分析患者的一般資料，總結手術治療過程及療效，評估生活質量及滿意度。 結果 術后患者活動能力、穩定性、肘關節疼痛等均得到較好改善（t=20.335， P=0.000；t=13.034，P=0.000；t=7.060，P=0.000）；外旋活動、內旋活動范圍值比較，差異無統計學意義（t=0.611，P=0.542；t=0.148，P=0.882）。60例患者術后均未發生不良反應，治療效果：優秀33例（55.00%）、良17例（28.33%）、中10例（16.67%），優良率為83.33%（50例）。術前患者精力、睡眠質量、社會融入度、活動度等生活質量評分均低于術后（t=48.392、55.726、74.992、100.918，P<0.05）。60例肘關節僵硬患者，術后半年返院復查時調查對手術結果滿意度，結果非常滿意49例（81.67%）、一般8例（13.33%）、不滿意3例（5.00%），滿意度為57例（95.00%）。 結論 針對關節創傷后異位骨化導致的肘關節僵硬的患者提供內外側肌群-韌帶復合體徹底剝離松解術治療，術后療效較好，能夠提高生活質量，提高滿意度。

[關鍵詞] 肘關節僵硬；異位骨化；穩定；內外側肌群-韌帶復合體徹底剝離松解術；生活質量

[中圖分類號] R687.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）31-0058-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of internal and external muscle group- ligament complex complete stripping release and dissolution in the treatment of elbow joint stiffness caused by post-traumatic heterotopic ossification. Methods A total of 60 patients with elbow joint stiffness admitted in our hospital from May 2010 to May 2016 were enrolled in this study. All patients underwent internal and external muscle group- ligament complex complete stripping release and dissolution. The general information of patients was retrospectively analyzed. The treatment process and efficacy were summarized， and the quality of life and satisfaction were assessed. Results The activity， stability， elbow joint pain etc. of patients after surgery were better improved（t=20.335，P=0.000；t=13.034，P=0.000；t=7.060，P=0.000）. After the operation， there was no significance in the range value of external rotation activity and internal rotation activity（t=0.611，P=0.542； t=0.148，P=0.882）. A total of 60 patients had no adverse reactions after surgery. Treatment effect： excellent in 33 cases （55.00%）， good in 17 cases （28.33%）， medium in 10 cases （16.67%）， with 50 excellent and good cases（83.33%）. The quality of life scores including preoperative patient's energy， sleep quality， social integration and activity before surgery were lower than those after surgery（t=48.392、55.726、74.992、100.918，P<0.05）. A total of 60 patients with elbow stiffness were investigated for satisfaction with surgical outcome in half a year after returning to hospital for re-examination. Results： very satisfaction in 49 cases （81.67%）， general in 8 cases （13.33%）， not satisfaction in 3 cases （5.00%）， and the satisfaction degree was 57 cases （95.00%）. Conclusion The internal and external muscle group-ligament complex complete stripping release and dissolution applied in patients with elbow joint stiffness caused by post-traumatic heterotopic ossification has good postoperative curative effect， which improves the quality of life and the satisfaction degree.endprint

[Key words] Elbow joint stiffness； Heterotopic ossification； Stability； Internal and external muscle group-ligament complex complete stripping release and dissolution； Quality of life

肘關節僵硬指各種原因導致的肘關節伸屈度<30°～130°并伴有功能障礙的疾病，其病因較復雜，以骨折、肘關節損傷等多見，其中關節異位骨化作為肘關節損傷后嚴重并發癥，多在損傷后2周出現，可能直接導致肘關節僵硬發生，此種疾病嚴重影響患者肢體活動度，對臨床治療造成一定困難[1-2]。肘關節僵硬可劃分為關節外、關節內2種類型，臨床治療手段包括非手術與手術治療，患者入院后多接受保守治療，無效后行手術治療，常見術式包括肘關節松解術、關節成形術、肘關節置換術等[3-4]。本次研究中選擇2010年5月～2016年5月間我院收治的60例肘關節僵硬患者，均采用內外側肌群-韌帶復合體徹底剝離松解術治療，分析療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月～2016年5月間我院收治的60例肘關節僵硬患者，回顧性分析其一般資料。其中男39例，女21例；年齡23～69歲，平均（46.2±5.1）歲；病變部位：左側肘關節32例，右側28例；骨折類型：髁間骨折13例，髁上骨折15例，外髁骨折19例，下段骨折13例。所有患者自受傷至本次手術時間為5～40個月，平均（22.0±4.0）個月。伴隨基礎疾病：風濕性關節炎11例，退變性關節炎10例。行本次手術前有9例患者接受閉合復位外固定術治療，5例患者行切開復位內固定術治療。

納入標準：所有患者均自愿簽署手術知情同意書；本次研究已取得患者本人同意；患者入院后均接受Morrey測評，評估患者肘關節僵硬程度，肘關節輕度僵硬：屈伸范圍>90°；中度：屈伸范圍60°～90°；嚴重：屈伸范圍30°～59°；非常嚴重：屈伸范圍<30°[5-6]。本次研究中患者評估結果為：輕度34例（56.67%）、中度10例（16.67%）、嚴重8例（13.33%）、非常嚴重8例（13.33%）。

1.2 方法

首先為入院患者進行基礎檢查，術前為患者講解手術過程、協助完成術前準備，告知麻醉方式及手術優勢，術前了解患者心理狀態，提供語言疏導，提高其治療配合度；術日護送患者進入手術室，指導其取側臥位，使用肘托支撐患肢，保持肘部關節屈曲度在30°～60°間。其中手術路徑包括后側入路22例、內外側聯合入路30例。手術步驟：首先分離患者肘部關節內側，游離尺神經，助手使用橡皮條牽拉分開，醫生沿著肱三頭肌內側緣切開，完全暴露關節處，需注意避免損傷正中神經、肱動脈、尺神經等。自肱骨內側銳性剝離內側肌群-韌帶復合體，助手及時輔助止血；分離肱三頭肌深側面，醫生觀察異位骨化表現，判斷肘關節與周圍組織粘連表現，選擇肱骨前方進行骨皮質剝離，仔細觀察異位骨化表現，醫生使用骨刀、骨膜剝離器等徹底清除異位骨化處[7-9]。

8例肘關節屈曲位僵硬的患者提供后正中入路配合治療，過程：肘關節皮膚切開，深入皮下組織，向兩側皮瓣游離內側尺神經，徹底清除異位骨化后，檢查周圍情況，緩慢松解。徹底清除瘢痕組織及骨質增生部分后，徹底松解關節內外粘連部分，對肘關節逐漸增加外力，幫助恢復至最大屈伸度，將尺神經前置，較大程度上保證患者肘關節自然屈伸度維持在30°以上。醫生在肱骨外髁、內上髁鉆孔，使用縫線修復屈肌-旋前肌群、伸肌-旋后肌群，常規留置引流管，觀察引流情況，關閉創面。將支架固定在前臂中立位，撐開肘關節[10]。

術后處理要點：常規為患者引流1～2 d，記錄每日引流量，拔除導管后，常規使用抗菌藥物預防感染，術后1 d開始為患者提供肘部被動活動，保持小范圍，待患者徹底適應后擴大范圍，每天活動2次，每次20 min，術后夜間使用外固定支架將患者肘部交替固定，保持最大屈曲位，堅持2個月，術后堅持常規用藥[11-12]。

1.3 觀察指標

1.3.1 肘關節功能 采用Mayo評分進行評估，包括：（1）疼痛：無疼痛（45分）；輕度疼痛：偶爾疼痛（30分）；中度疼痛：偶爾疼痛，需服用止痛藥，活動受限（15分）；重度：喪失活動能力（0分）。（2）運動功能：運動弧>100°（20分）；運動弧在50°～100°（15分）；運動弧<50°（5分）。（3）穩定程度：穩定：無明顯內外翻不穩（10分）；中度不穩：內外翻不穩<10°（5分）；明顯不穩：內外翻不穩>10°（0分）。（4）日常活動：梳頭（5分）；吃飯（5分）；個人衛生（5分）；穿衣（5分）；穿鞋（5分）。評分標準：優秀：≥90分；良：75～89分；中：60～74分；差：<60分[13]。

1.3.2 生活質量 術后提供為期3年的隨訪，每月隨訪1次，于末次隨訪時發放評分表，由患者本人填寫，護士當場回收后計分。采用諾丁漢健康量表（nottingham health profile，NHP）評估患者生活質量，包括精力、睡眠質量、社會融入度、活動度，滿分為100分，90～100分為優秀；80～89分為質量高；<80分為一般[14]。

1.3.3 療效滿意度 術后半年采用醫院自制滿意度調查表評估患者對術后療效滿意情況，指標包括非常滿意（91～100分）、一般（81～90分）、不滿意（<81分），滿意度=（非常滿意+一般）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料用%表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。endprint

2 結果

2.1患者術前、術后Mayo評分比較

術前患者活動能力、穩定性、肘關節疼痛等評分均低于術后（P<0.05）；術前外旋活動、內旋活動范圍值與術后結果比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2不良反應及臨床療效

60例患者術后均未發生不良反應，治療效果：優秀33例（55.00%）、良17例（28.33%）、中10例（16.67%），優良率為50例（83.33%）。

2.3 患者術前、術后生活質量評分比較

術前患者精力、睡眠質量、社會融入度、活動度等生活質量評分均低于術后（P<0.05），見表2。

2.4 患者對手術效果滿意度

60例肘關節僵硬患者，術后半年返院復查時調查其對手術結果滿意度：非常滿意49例（81.67%）、一般8例（13.33%）、不滿意3例（5.00%），滿意度為95.00%（57例）。

3 討論

肘關節僵硬情況多由于肘關節創傷后異位骨化導致，臨床治療方式以手術及非手術手段為主，部分患者可能因自身需求及職業因素接受手術治療[15]。本次研究對象均接受肘關節松解術治療，患者此次術前均接受其他治療，但療效不佳。肘關節松解術適應癥包括肘關節創傷后伸屈度<30°～130°，部分患者伴隨關節疼痛表現，經常規治療半年以上未發生明顯好轉者，可考慮接受肘關節松解術治療。但需注意的是，肘關節松解術雖對肘關節僵硬情況具有一定療效，但手術可能對部分患者關節穩定度造成影響[16]。

肘關節松解術應待患者異位骨化成形并穩定后實施，且術中入路可根據患者僵硬處病理學定位、神經血管并發癥、手術切口等具體決定，主要包括前側、內側、外側、內外聯合入路等[17-18]。

肘關節松解術原則為通過暴露關節、徹底清除病理結構，維持肘關節功能穩定性，較大程度上恢復患肢血管神經功能，臨床應用過程中需遵循3個原則，包括：（1）術前評估發現出現尺神經障礙情況、預計術后肘關節屈曲范圍可能增加時，術中應完成尺神經松解移位[19]。（2）術中松解范圍應擴大至所有攣縮的軟組織，在骨膜下剝離松解攣縮的肱三頭肌等，將肌纖維重建為新的長度，保持正常張力[20-21]。為了有效減輕肘部關節處骨性撞擊與肥大表現，術中應視情況切除冠狀突、鷹嘴窩、骨贅處等，同時關節周圍的瘢痕組織及軟骨游離體均應清除。何大煒等[11]學者選擇42例重度肘關節僵硬患者，行肘關節松解術，并聯合StrykerDJDⅡ鉸鏈式外固定支架固定治療，分別采用內外聯合入路及后正中入路治療。結果提示42例患者肘關節屈伸ROM得到較好改善、旋轉ROM及MEPS評分均與術前存在較大差異，治療效果顯示肘關節功能恢復優良率為90.5%。與本次研究結果[60例患者治療優良率為83.33%（50例）]有共同之處。

本研究結果提示治療后患者生活質量評分評價較好，分析原因可能與手術后護士嚴密監測患者病情，早期提供肢體康復鍛煉，促進關節活動度，為患者提供健康指導，提高患者對疾病知識掌握度及治療配合度；通過正確評估疼痛，針對性給予鎮痛措施，可有效緩解患者疼痛感， 提高睡眠質量。同時聯合家屬為患者提供心理安撫，告知家屬護理注意事項，每日固定時間陪伴患者進行活動，改善治療積極性，有效提高生活質量。此外，本研究結果表明60例肘關節僵硬患者主訴對手術療效滿意度為95.00%（57例），分析結果與醫護人員為手術后患者提供出院隨訪護理，通過定期電話隨訪與患者保持交流，告知肢體功能鍛注意事項，提高治療信心，促進關節功能康復，提高關節活動度，促進康復，提高滿意度有關。

綜上所述，針對關節創傷后異位骨化導致的肘關節僵硬疾病患者提供內外側肌群-韌帶復合體徹底剝離松解術治療，術后療效較好，且治療后患者肘關節活動能力、穩定性、肘關節疼痛、生活質量等均得到較好改善，且能夠提高滿意度。

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（收稿日期：2017-08-10）endprint