加速康復外科理念在長壽老人髖部骨折圍手術期治療中的應用

加速康復外科理念在長壽老人髖部骨折圍手術期治療中的應用

常偉徐晨陽顧強榮韓流王帥肖雨龍蔣純志梁斌

目的探討加速康復外科(ERAS)理念在髖部骨折長壽老人圍手術期治療中的臨床價值。方法連續隨訪52例在我院骨科實施手術治療的髖部骨折長壽老人。其中常規組26例,為2014年7月至2015年12月期間治療的病人,使用常規手術方案; ERAS組26例,為2016年1月至2017年6月期間治療的病人,采用加速康復外科方案。比較2組病人術后平均住院日、下地活動時間及術后并發癥發生率。結果ERAS組與常規組相比,平均住院日、下地活動時間及術后并發癥發生率差異均有統計學意義(均P<0.05)。結論加速康復外科治療方案更利于長壽老人髖部骨折圍手術期的康復。

加速康復外科; 長壽老人; 髖部骨折

老年髖部骨折十分常見,發病率約為1‰[1]。手術治療是目前國際公認的首選方案。世界衛生組織將老年人分為:年輕老人(60～74歲)、老老年人(75～89歲)和長壽老人(90歲及以上)。研究表明長壽老人髖部骨折圍手術期并發癥和死亡率在三類老年人中最高[2]。

加速康復外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)由丹麥哥本哈根的Henrik Kehlet醫師率先提出[3]。目前,我國的ERAS研究主要集中在消化外科,在骨科領域尚未充分發展[4]。本研究將ERAS應用于長壽老人髖部骨折圍手術期的臨床治療,取得滿意效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2014年7月至2017年6月,我院骨科共收治閉合性髖部骨折843例。納入標準:無手術禁忌證,年齡≥90歲,能理解并接受本次研究。排除標準:免疫缺陷性疾病者;開放性骨折、腫瘤病理性骨折、偏癱后遺癥、術前已有或術后神經和精神類疾病(不能配合治療)。

1.2 研究方法 2014年7月至2015年12月期間治療的26例病人,使用常規手術方案;2016年1月至2017年6月期間治療的26例病人,采用加速康復外科方案。

1.3 一般資料 ERAS組,男9例,女17例,年齡90～100歲,平均(92.4±2.3)歲;股骨轉子間骨折15例,股骨頸骨折11例;6例合并內科疾病,2例5年前接受過對側髖關節置換術。常規組,男6例,女20例,年齡90～97歲,平均(92.4±1.9)歲;股骨轉子間骨折17例,股骨頸骨折9例;7例合并內科疾病,1例8年前接受過對側髖關節置換術。此外,依據美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級系統進行手術麻醉風險評估。2組病人一般情況差異無統計學意義。見表1。

表1 2組一般資料比較(n=26)

1.4 治療方法 在骨科醫師主導下,由麻醉、康復、內科醫生及護師共同參與制定治療計劃。手術均由富有經驗的專科醫師完成。

1.4.1 常規治療法:常規術前檢查評估,制定治療方案。術前8～12 h禁食,術前4 h禁飲。術后采取按需鎮痛及阿片類藥物基礎鎮痛改善預后,并根據病人耐受程度逐步增加患肢活動量。

1.4.2 ERAS方案:運用循證醫學理論和方法歸納總結出一套符合我科現狀的ERAS治療方案。本方案由醫務處牽頭,骨科、麻醉科、內科等專科成立多學科協作診治(multi-disciplinary treatment, MDT)小組落實。依托會診制度,指定相關醫生具體負責和評估。

1.4.2.1 術前準備:快速全面地評估和了解病人生理、心理和家庭社會狀況。外出檢查項目盡量減少并集中一次完成,利用滑板或轉運毯進行無痛搬運。為減少術前焦慮,借助電子展板和視頻等多媒體和患方進行溝通交流,詳細介紹手術、麻醉方式和相關并發癥。超前康復,入院就進行呼吸肌鍛煉、腹部按摩、肢體肌力訓練、尤其是患肢股四頭肌等長收縮訓練及腓腸肌主動按摩。常規低分子肝素皮下注射抗凝治療。安排首臺手術,術前10 h給予10%葡萄糖溶液500 ml口服, 2～3 h給予300 ml口服(糖尿病病人同時口服降糖藥),減少禁食、禁飲時間,邀請家屬全程陪伴。

1.4.2.2 術中情況:(1)麻醉選擇:進行硬膜外麻醉或胸腰椎旁聯合骶叢神經阻滯,必要時加用短效藥物鎮痛。(2)術式選擇:股骨轉子間骨折選擇牽引床閉合復位,微創PFNA內固定。股骨頸骨折選擇側臥位人工股骨頭置換術。(3)術中保溫:采用綜合保溫措施，如輸液加溫儀、暖風機、充氣式加溫毯等,保持室溫 25 ℃[5],維持病人術中體溫36 ℃ 以上。

1.4.2.3 術后鎮痛方案:病人入院開始進行疼痛評估,制定圍手術期鎮痛方案,術前口服止痛藥預防性鎮痛,提高痛閾值;術后48 h采用自控式靜脈止痛泵(PCA);拔除止痛泵后,給予3～5 d個體化多模式鎮痛。

1.4.2.4 康復鍛煉方案:術后第1～7天,患肢持續被動功能鍛煉(CPM鍛煉);術后第8天起,CPM鍛煉與主動功能鍛煉結合,主要包括股四頭肌和腓腸肌肌力鍛煉;病人出院時,指導其康復鍛煉。

1.5 觀察指標 記錄住院日、術后活動時間及術后2周內并發癥發生率。術后2周內主要并發癥包括感染性并發癥(如肺部感染、尿路感染、切口感染等)、心血管系統并發癥(如心律失常、心肌梗死、心力衰竭等)、壓瘡及深靜脈栓塞形成等。

2 結果

2.1 平均住院日和下地活動時間比較 ERAS組平均住院日和下地活動時間比常規組顯著縮短(P<0.05)。見表2。

表2 平均住院日和下地活動時間比較(,n=26)

2.2 術后2周并發癥發生率比較 ERAS組發生感染性疾病2例次,心血管系統并發癥1例次,無下肢深靜脈栓塞和壓瘡發生,其中1例同時出現肺部感染和房顫。常規組發生感染性疾病6例次,心血管系統并發癥3例次,下肢深靜脈栓塞2例次,無壓瘡發生,其中1例同時出現肺部感染和房顫,1例同時出現房顫和下肢深靜脈血栓。見表3。

3 討論

髖部骨折是老年人常見骨折之一。長壽病人特殊的心理生理特點導致其死亡率和術后并發癥發生率均高于90歲以下的老年病人[2]。研究證明ERAS理論對這類外科臨床實踐具有很強指導意義[6]。本研究

表3 術后2周并發癥發生率比較(n)

將ERAS理論運用于髖部骨折長壽病人圍手術期治療，獲得以下體會。

3.1 多學科合作是成功關鍵 ERAS理論強調圍手術期采取一系列最佳措施[3],可通過多學科協作獲得。研究證明多學科合作ERAS模式利于病人盡早回歸社會和家庭;節省醫療資源,提高學科團隊合作能力[7]。本研究中依據長壽老年病人的特征制定了一套多學科合作的ERAS方案: MDT小組中康復師、護士和醫生與病人及家屬共同制定術后鍛煉計劃;術前和內科醫生、麻醉師協作制定個性化的術前準備方案，如使用胰島素泵控制血糖、選擇高效降壓藥控制血壓等;根據營養師的建議,采用術前糖負荷[8],減輕口渴、饑餓等不適,減少術后胰島素抵抗發生,降低術后并發癥發生率[9-10]。這套方案使病人平均住院日、術后下地活動時間顯著減少,術后2周并發癥發生率明顯下降。

3.2 麻醉方式選擇和體溫控制影響術后康復 最近的國際共識推薦在能夠滿足外科麻醉水平的條件下,優先使用區域阻滯技術,包括椎管內麻醉、外周神經阻滯麻醉等[11]。據此我們避免使用全麻,而采用硬膜外麻醉或胸腰椎旁聯合骶叢神經阻滯。這一方案避免了全麻氣管插管對呼吸功能的影響,減輕了麻醉對血流動力學的影響。術中低體溫也是影響術后康復的一個重要因素。它可導致耗氧量增加,造成組織缺氧,增加心律失常、切口愈合不良等不良反應發生率[12]。本研究結果證明采用硬膜外區域阻滯性麻醉和術中積極的保溫措施能減少術后并發癥的發生,縮短平均住院日。

3.3 微創手術方式有助于術后快速康復 股骨粗隆骨折選擇閉合復位PFNA內固定,鈦合金產品便于MR檢查。股骨頸骨折側臥位人工股骨頭置換術要求術中操作強調微創、簡單、快速。轉子間組不強求解剖復位,矯正髖內翻和外旋畸形,恢復頸干角和下肢長度。使用牽引床時,避免過度牽引導致會陰部和足部壓瘡。股骨頸骨折組運用熟悉的前外側入路和器械,生物型假體,減少骨水泥反應,避免潛在的肺栓塞可能。關閉切口時使用皮釘,皮膚縫合張力不能過大,可減少切割樣疼痛和感染。

3.4 個性化超早期康復計劃為加快術后康復提供條件 長壽老人各器官功能較脆弱,術后不盡早活動極易導致壓瘡、血管栓塞性疾病及肺部并發癥。研究中從入院開始就進行康復鍛煉宣教,制定包括呼吸功能鍛煉、上肢主動、患肢主被動功能鍛煉等一系列針對性強的康復計劃,由康復師床邊指導,協助術后進行無痛康復鍛煉,增強病人主觀能動性。結果表明針對性強的康復計劃利于改善心肺功能,增強肌肉力量,減少墜積性肺炎和深靜脈血栓的發生率,從而提高手術療效,縮短臥床時間和住院時間[13-14]。

綜上所述,髖部骨折長壽病人圍手術期使用加速康復外科理論是安全、可行的。運用這一理論能優化圍手術期處理,降低術后并發癥,從而提高了術后的活動量和生活質量,提高了病人及其家屬的滿意度,提高了醫、護、陪、養、管等各個方面的認知水平,適應現有的醫療水平,充分體現了“以人為本”的人文情懷,值得推廣運用。但由于本研究樣本量較少,若需進一步驗證ERAS的效果,還需大樣本多中心的臨床實驗進一步研究。

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Enhancedrecoveryaftersurgeryinperioperativetreatmentofhipfractureinlong-livedpatients

CHANGWei,XUChen-yang,GUQiang-rong,HANLiu,WANGShuai,XIAOYu-long,JIANGChun-zhi,LIANGBin.

DepartmentofOrthopedics,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210006,China

ObjectiveTo investigate the clinical value of enhanced recovery after surgery (ERAS) in perioperative treatment of long-lived patients with hip fracture.MethodsFifty-two long-lived (aged≥90) patients with hip fractures receiving operative treatment in Orthopedics Department of our hospital were continuously followed up. Patients in the conventional group (n=26) were treated with conventional surgical program from July 2014 to December 2015. And ERAS group (n=26) was treated with ERAS program from January 2016 to June 2017. The average hospital stay, time of activity on ground, incidence rate of postoperative complications and degree of postoperative pain were compared between the two groups.ResultsThe average hospital stay, time of activity on ground and incidence rate of postoperative complications showed statistically significant differences between the two groups (P<0.05).ConclusionsERAS program is more conducive to the perioperative rehabilitation of hip fracture in long-lived patients.

enhanced recovery after surgery； long-lived； hip fracture

210006 江蘇省南京市，南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)骨科

梁斌，Email：ib15366110173@163.com

梁斌 教授

R 681.6

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.12.004

2017-10-20)