小建中湯治療消化性潰瘍的Meta分析

李子木，高海濱，姜 楓

（1.廣西中醫藥大學，廣西南寧 530001； 2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西南寧530011）

消化性潰瘍（Peptic Ulcer，PU）主要表現為局部有局限性的黏膜缺損，且深度要到達黏膜肌層，是以愈合后留有疤痕為特點的疾病。本病好發于胃和十二指腸，具有臨床表現復雜、發病率高、容易反復發作等特征。PU屬于傳統醫學的“胃脘痛”“吞酸”等范疇。古代醫家大多認為胃脘痛是以后天之本的虛弱、肺臟的宣發與肅降失常為基礎，導致水谷精微之清氣不能上升、機體代謝的濁氣不能下降，因而郁滯于中焦，造成經絡、氣血不通而痛［1-4］。小建中湯來源于醫圣張機的《傷寒雜病論》，是治療中焦虛寒，導致里急腹痛的代表方。《素問·臟氣法時論》曰：“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之。”小建中湯中用一升味甘溫的麥芽糖，以溫中補虛；取桂枝三兩，溫經助陽，以升脾臟之陽氣；重用味甘酸的芍藥六兩，滋養筋脈，緩急止痛；取生姜、大棗以調節機體的氣血陰陽。本次研究通過廣泛檢索小建中湯治療消化性潰瘍的隨機對照試驗，采用Meta分析方法，系統地對其臨床有效性作出評價，為小建中湯對消化性潰瘍的療效提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索方法

計算機檢索 CNKI、VIP、CBM、Cochrane Library、萬方數據庫等，篩選國內外以小建中湯為治療方案與西藥（奧美拉唑、阿莫西林等）治療方案比較的隨機對照試驗，并追溯其參考文獻。檢索時限截止2017年3月。中文檢索詞：小建中湯，消化性潰瘍，隨機對照試驗，Meta分析。英文檢索詞：Xiaojianzhong Tang，peptic Ulcer，randomized controlled trial，metaanalysis。其中以CNKI為例，具體檢索過程如下：小建中湯；消化性潰瘍；臨床治療OR臨床觀察；隨機對照試驗OR隨機OR對照OR試驗。納入小建中湯或其基本方加減治療消化性潰瘍所有的隨機對照試驗（RCT），對照組給予常規西藥（奧美拉唑、阿莫西林等）治療。

1.2 納入標準

①研究對象符合2002年國家衛生部發行的《中藥新藥治療消化性潰瘍的臨床研究指導原則》中的診斷標準；②試驗組予小建中湯治療。

1.3 排除標準

①非隨機對照試驗（文獻綜述、動物研究、特殊的病例觀察）；②試驗組予小建中湯的同時使用其他藥物；③臨床療效判定指標不符合研究標準；④資料無法提取或存在明顯錯誤。

1.4 文獻篩選方法

由兩位評價員各自通過查閱、整理所檢索的文獻后進行評價，排除明顯不符合納入標準的試驗，并進行交叉比對結果。篩選流程：通過數據庫檢索獲得相關文獻→閱讀題目和摘 要初篩→閱讀全文復篩→納入Meta分析文獻。對于存在分歧的試驗，由第三方參與討論決定。

1.5 質量評價方法

納入文獻質量遵照cochranereviewers′handbook的四條質量評價標準對隨機對照試驗進行評價［5］：①盲法（單盲法或雙盲法）實施情況；②是否存在失訪或退出（其原因是否描述清楚）；③文獻中對隨機分配方法的具體描述情況；④分配隱藏是否具體描述。若全部的評價要求均能達到，表示此試驗偏倚風險很小（A級）；若其中任意一條或多條質量評價要求只有部分達到，表示此試驗有中度偏倚風險的可能（B級）；若任意一項或多項質量評價要求都不能完全達到，表示此試驗有高度偏倚風險的可能（C級）。

1.6 統計學方法

采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan5.3.0 版軟件。根據研究數據的類型，一般采取二分類變量的比值比（odds ratio，OR）或相對危險度比率（risk ratio，RR）為計數資料，用95%可信區間（confidence intervals，CI）表示。首先，使用卡方檢驗對涉及的試驗結果進行臨床異質性檢驗，若臨床異質性檢驗I2＜50%，P≥0.1，采取固定效應模型（fixed effects model）合并分析；若臨床異質性檢驗I2＞50%，P＜0.1，雖然臨床上各研究間具有同質性，但出現統計學異質性，應選用隨機效應模型（random effects model）合并分析。對于可能存在發表偏倚風險的采納“倒漏斗”圖形分析。

2 結果

2.1 檢索結果

初次檢索62篇文獻。評價員對其檢索文獻的標題及摘 要進行閱讀后排除42篇，然后全文閱讀以篩選剩下的20篇，剔除11篇（資料不完整的5篇、試驗設計有缺陷的6篇、重復的2篇），最終納入 9篇［6-14］文獻進行 Meta分析，包括842例 PU患者（試驗組467例，對照組375例）。雖然各個研究間在某些因素方面（年齡、性別等）存在區別，但差異無統計學意義。方法學質量評價見表1。

表1 納入文獻的方法學質量評價

2.2 Meta 分析結果

2.2.1 臨床療效情況 共納入9個研究，合計842例患者。各研究數據顯示無異質性（P=0.67，I2=0），因此，采用固定效應模型進行Meta分析。結果表明小建中湯的治療方案比西藥的干預治療方案對消化性潰瘍的臨床療效方面更有效。［OR=3.34，95%CI（2.12，5.27），P＜0.000 01］。結果見圖1。

2.2.2 不良反應 本次研究所涉及的研究中未發現患者出現嚴重的不良反應，只有2項研究中指出患者在服藥初期臨床表現為胃脘部的不適癥狀。2.2.3 發表偏倚評價 所涉及的研究（臨床療效）通過漏斗圖分析，發現漏斗圖對稱（圖2），表明存在發表偏倚的可能性很小。

圖1 小建中湯治療與西藥治療對PU患者臨床療效比較的Meta分析

圖2 基于臨床療效指標的發表偏倚分析

3 討論

根據Meta分析結果發現，小建中湯與常規西藥（奧美拉唑、阿莫西林等）相比，小建中湯治療消化性潰瘍的療效更加顯著，兩組的總效應比較差異有統計學意義（P＜0.01）。由于目前小建中湯治療消化性潰瘍臨床試驗質量不高，因此，本研究結論為循證醫學提供依據的可靠性較差。

本次研究的局限性：①納入本次研究的文獻質量普遍不高。所涉及的9項研究中均提及隨機分配，但僅有4項研究具體指出運用“隨機數字表法”，其他5項研究未對隨機方法具體描述或者采用方法不適；②所有研究都未采用分配隱藏及盲法；③納入試驗的樣本量較小，對所需樣本量的估算缺乏依據。

綜上所述，小建中湯治療消化性潰瘍的臨床療效明顯，且不良反應少，受納入研究文獻的質量及數量所限，研究結論仍需大樣本高質量的隨機雙盲試驗加以驗證。