帶蒂旋股外側動脈降支皮瓣修復股骨大轉子壓瘡創面療效觀察

黃國雨，晏 鷹，王宏偉，陳 剛，戴 欣，鄭小鵬

(解放軍第四一三醫院燒傷整形科 浙江 舟山 316000)

帶蒂旋股外側動脈降支皮瓣修復股骨大轉子壓瘡創面療效觀察

黃國雨，晏 鷹，王宏偉，陳 剛，戴 欣，鄭小鵬

(解放軍第四一三醫院燒傷整形科 浙江 舟山 316000)

目的：觀察應用帶蒂旋股外側動脈降支皮瓣修復股骨大轉子壓瘡的療效。方法：選取2003年1月-2015年12月筆者單位收治的8例股骨大轉子壓瘡患者，共12處創面，壓瘡均為Ⅲ～Ⅳ期，面積為10cm×12cm～15cm×19cm，采用帶蒂旋股外側動脈降支皮瓣修復創面。結果：所有皮瓣全部成活，色澤及外觀較好，外形滿意；術后隨訪6～24個月，均未見壓瘡復發。結論：帶蒂旋股外側動脈降支皮瓣可切取面積大、抗感染能力強、耐磨耐壓性好，是修復股骨大轉子壓瘡的較好選擇。

壓瘡；股骨大轉子；皮瓣；旋股外側動脈降支；菌膜

壓瘡是機體局部長時間持續受壓引起的組織缺血缺氧性損害，常導致局部組織壞死、感染，嚴重者可誘發全身狀態改變。壓瘡好發于機體隆突處，如肩胛、骶尾、髖部、足跟等[1-3]，常合并肌腱、骨骼外露，修復較為困難。皮瓣移植是修復壓瘡創面的常用方法，然而對于較大面積創面，皮瓣不易存活，修復難度較大。筆者選取2003年1月-2015年12月收治的8例股骨大轉子壓瘡患者，采用帶蒂旋股外側動脈降支皮瓣修復創面，取得了較為滿意的效果，現報道如下。

圖1 帶蒂旋股外側動脈降支皮瓣修復右股骨大轉子壓瘡創面

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組患者共8例，其中男性5例，女性3例，年齡42～68歲。致傷原因：外傷性截癱5例，腦血管意外后遺癥2例，強直性脊柱炎1例。壓瘡部位：單側股骨大轉子4例，雙側股骨大轉子4例。壓瘡創面共12處，均為Ⅲ～Ⅳ期創面，大小為10cm×12cm～15cm×19cm。合并癥：高血壓6例，糖尿病4例，低蛋白血癥3例，壞死性筋膜炎2例。

1.2 治療方法

1.2.1 綜合治療：①行骨盆CT平掃，了解髖關節及骨膜受損情況；②臥懸浮床，防止創面加深；③對嚴重感染者，行創面細菌培養及藥敏，根據結果全身性、針對性應用抗生素；④對營養不良者，加強胃腸道營養支持，必要時給予靜脈營養；⑤輸注白蛋白糾正低蛋白血癥，輸注紅細胞懸液糾正貧血。

1.2.2 創面清創：入院后分次創面清創，留置負壓吸引，并持續以碘伏或甲硝唑持續沖洗，待創面壞死組織基本清除，肉芽組織新鮮后可進行創面修復。

1.2.3 皮瓣移植：①術前用多普勒超聲血流儀于髂髕線中點處探得旋股外側動脈降支第1肌皮動脈穿支血管淺出點位置并予美藍標記；②術中先徹底刮除創面肉芽組織，徹底清創；③于大腿前外側設計皮瓣：作髂髕線中點與腹股溝韌帶中點連線，即為旋股外側動脈降支體表投影，以旋股外側動脈降支的淺出點為軸點，以髂髕線為軸線，以髂髕線中點為軸心設計皮瓣，用布樣測量壓瘡創面缺損面積后，根據缺損的大小和形狀設計皮瓣，使皮瓣2/3在軸線外側，1/3在軸線內側，2/3在軸心平面以下，1/3在軸心平面以上，沿上述點和線畫出美藍標記線；④按標記線逆行法切取皮瓣：沿皮瓣內側緣切開皮膚、皮下組織及深筋膜，并將切口向下延長，注意邊切開邊將深筋膜與皮緣縫合，以防分離而損傷肌皮血管破壞血供，在闊筋膜和肌膜間做鈍性分離，在闊筋膜深面找到股直肌與股外側肌的間隙，向內側牽開股直肌，可見兩支旋股外側動脈降支向外側發出的肌間隙皮支，沿皮支向深層追蹤，鈍性分開股直肌及骨外側肌，在其間可見旋股外側動脈降支的主干，將皮瓣的上、內、下方完全切開，保留部分闊筋膜張肌，在其深面向外掀起皮瓣，分離肌間隙皮支至降支發出點，順降支向內上方解剖血管蒂，分離至起始部，遇肌支結扎切斷，最后將皮瓣外側緣切開，切取部分闊筋膜張肌及楔形切取部分股直肌(可根據壓瘡深度取舍)形成肌皮瓣，掀起皮瓣與內側解剖會師，完全游離皮瓣和降支主干血管蒂后，見動脈搏動良好，皮瓣皮溫正常，充血反應良好，無明顯瘀血表現，充分止血，鹽水紗布包裹備用；⑤皮瓣轉移覆蓋創面：在壓瘡創面內側緣與皮瓣血管蒂部之間做輔助切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，橫斷下方闊筋膜張肌，形成通道，理順皮瓣血管蒂方向，將皮瓣向外側旋轉覆蓋壓瘡創面，蒂部松緊適度，無擠壓或扭曲，將皮瓣邊緣絲線間斷縫合固定，皮瓣下方埋置引流管及橡皮卷引流條，壓瘡創面下端輔助切口直接拉攏逐層縫合，內側血管蒂通道切開組織縫合皮膚及皮下組織，避免壓迫血管蒂；⑥供瓣區處理：供瓣區充分止血，兩側皮下組織適當游離拉攏縫合固定于深筋膜，剩余創面按形狀于腹部切取全厚皮修薄后軋成網狀皮片覆蓋創面，表面覆蓋負壓吸引固定，腹部供皮區直接拉攏縫合[4-6]；⑦術后注意觀察皮瓣顏色，血運，有無基底出血、感染、蒂部扭轉等不良反應，若出現顏色發紫、缺血、腫脹等情況，應及時進行手術探查。持續2d，引流量小于5ml即拔除引流管。

2 結果

本組12例皮瓣完全成活，其中2例術后因蒂扭轉出現皮瓣缺血，手術松解后皮瓣完全成活；2例于術后第5天出現感染，水刀清除細菌膜，充分沖洗引流，原位縫合后皮瓣完全成活。所有壓瘡創面均于4～6周全部愈合，色澤良好、外觀滿意。術后隨訪6～24個月，均未見壓瘡復發。

3 典型病例

某女，老年患者，主因“發現右股骨大轉子壓瘡6月余”入院。既往有“強直性脊柱炎、多發性硬化”病史多年。入院后見右股骨大轉子壓瘡創面大小約15cm×10cm，肌肉、闊筋膜外露，并形成潛在腔隙，深約2cm，創面可見老化的肉芽組織，表面附著大量壞死組織及黃白色膿液，伴有惡臭，時有發熱。入院后給予以下治療：①臥懸浮床；②經驗性使用廣譜抗生素，后根據創面細菌培養及藥敏結果調整；③腸內營養支持，同時輸注人血白蛋白、懸浮紅細胞以糾正低蛋白血癥，改善貧血；④反復多次清創，留置負壓吸引，并持續以碘伏、甲硝唑沖洗；⑤2周后以帶蒂旋股外側動脈降支皮瓣修復創面，皮瓣完全成活，外觀及色澤較為滿意，隨訪2個月，壓瘡無復發。見圖1。

4 討論

壓瘡是由于癱瘓、昏迷、慢性疾病及長期臥床等原因導致身體骨隆突處長期受壓所致的皮膚軟組織壞死。主要好發于身體隆突處，如肩胛部、骶尾部、髖部、足跟等，以骶尾部最為多見，而股骨大轉子壓瘡大多繼發于骶尾部壓瘡。該類患者由于關節運動，壓瘡形成后逐漸向深層組織擴展蔓延，極易導致髖關節囊及股骨頭的破壞，具有口小底大的特點，且常伴有肌腱、筋膜、骨質外露，修復難度較大。

目前國內修復股骨大轉子壓瘡多用旋髂淺動脈皮瓣、闊筋膜張肌皮瓣、臀大肌肌皮瓣、股外側肌皮瓣及股直肌皮瓣等。然而上述方法存在以下缺陷：①旋髂淺動脈皮瓣及闊筋膜張肌皮瓣相對較薄，抗壓性及耐磨性較差，易再次形成破潰；②該類患者常合并骶尾部壓瘡，臀大肌皮瓣常需保留用于此創面的修復；③當股骨大轉子壓瘡范圍較大時，股外側股及股直肌起始端可能受到損傷，且股外側肌上部為股直肌及闊筋膜張肌所覆蓋，無直接血管進入皮膚，故上部肌肉不能形成蒂，選擇股外側肌及股直肌肌皮瓣修復創面存在一定難度[4-6]。

理想的股骨大轉子壓瘡修復皮瓣需具有以下特點：①具有充分的血供；②抗壓能力強，能承受較大的摩擦力及剪切力；③供瓣區面積足夠大，可修復較大范圍壓瘡創面。旋股外側動脈降支皮瓣解剖學基礎為：旋股外側動脈起自股動脈外側壁，向外穿出股神經分支之間，經縫匠肌、股直肌與髂腰肌之間，在進入闊筋膜張肌前分為升支、橫支和降支，降支較粗，向下行走于縫匠肌、股直肌深面，股中間肌表面，上段沿股外側肌前緣下降，有靜脈和神經伴行入肌，入肌點約在大轉子下方10cm處(相當于股外側肌中、上1/3稍上方)。股外側肌上部淺層因有股直肌和闊筋膜張肌相間隔，無直接肌皮穿支血管進入皮肢，不能形成肌皮瓣，但在大腿下部，股外側肌有肌皮支直接進入皮下組織和皮膚，并與來自股直肌和闊筋膜張肌的肌皮支有廣泛吻合，使該肌遠端可攜帶一個島狀皮瓣。該皮瓣具有如下優點：①旋股外側動脈降支解剖位置恒定，變異性小，術中易于尋找；②該皮瓣包含旋股外側動脈及降支，血供豐富，皮瓣成活率高；③旋股外側動脈降支肌外段長度為8～10cm，游離度大，易于明道或暗道轉移，術后不易出現皮瓣危象；④皮瓣大小設計受長寬比例的限制性小；⑤修復面積較大，最大切取面積可達15cm×25cm；⑥該皮瓣耐壓性及耐磨性好，壓瘡不易復發，遠期效果好[7-10]。本組8例患者，共12處創面均使用該皮瓣進行移植，術后皮瓣全部成活，且遠期效果良好，無一例復發。

皮瓣移植后除全身狀況需要調控外，對皮瓣的觀察護理尤為重要。常見的術后并發癥包括：①出血：主要是由于術中止血不徹底、術后負壓吸引壓力過大等原因所致，出血量較多時，皮瓣下可形成血腫，導致皮瓣與基底分離而不能成活，術后應密切觀察引流管引流情況，如保守治療不能緩解，應果斷拆除縫線、徹底止血后將皮瓣原位縫合；②缺血：常見原因為皮瓣受壓、血管蒂扭轉角度過大、縫合張力過大等，表現為皮瓣顏色發紫、充血反應差、皮瓣腫脹等，因此術中應注意蒂旋轉角度不宜過大，注意減張縫合，術后注意體位，防止受壓，可臥懸浮床，如出現上述癥狀且保守治療不能緩解應積極手術進行松解挽救皮瓣；③感染：究其原因主要為術中創面處理不徹底、術后無菌操作不規范，常表現為皮瓣血供、回流無障礙，皮瓣下可見細菌膜，但引流管中無明顯膿性分泌物，可經引流管行皮瓣下沖洗引流，如效果不明顯，可手術徹底清創，并將皮瓣原位縫合，經處理后往往不影響皮瓣成活。本組患者中皮瓣缺血2例，感染2例，積極處理后均未影響皮瓣成活。

綜上所述，帶蒂旋股外側動脈降支皮瓣可切取面積大、抗感染能力強、耐磨耐壓性好，是修復股骨大轉子壓瘡的較好選擇。

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Clinical Observation of Pedicled Flap of the Lateral Femoral Circum fl ex Artery Descending Branchfor Repair Femoral Greater Trochanter Pressure Ulcer

HUANG Guo-yu,YAN Ying,WANG Hong-wei,CHEN Gang,DAI Xin,ZHENG Xiao-peng
(Department of Burn and Plastic Surgery,the 413thHospital of PLA,Zhoushan 316000,Zhejiang,China)

Objective To observe the therapeutic effect of repairing pressure ulcers wounds at the femoral greater trochanter area with pedicle fl ap of descending branch of the lateral femoral circum fl ex artery.Methods Eight patients with pressure soresat the femoral greater trochanter area were hospitalized from January 2003 to December 2015. All of the 12 pressure soreswounds ranged from 10cm×12cm to 15cm×19cm in area. Pedicle fl aps of descending branch of the lateral femoral circum fl ex artery were used to repair these defects. Results All of the flapssurvived well and the colour and appearance were satisfactory.Patients were followed up for 6 to 24 months after transplantation and the pressure soresdid notrecur.Conclusion Pedicle fl ap of descending branch of the lateral femoral circum fl ex artery,with the characteristics of large donor area,strong resistance to infection and with wear and pressure resistance,is suitable for repairing pressure sores over femoral greater trochanter.

pressure ulcer;femoral greater trochanter; fl ap;descending branch of the lateral femoral circum fl ex artery;bacterial membrane

R622

A

1008-6455(2017)11-0021-03

全軍后勤科研計劃重大項目(項目負責人：黃國雨，編號：AWS14C001)；全軍醫學科技青年培育項目(項目負責人：鄭小鵬，編號：16QNP016)

2017-03-10

2017-07-21

編輯/張惠娟