慢性阻塞性肺疾病急性加重患者肺康復(fù)護(hù)理的臨床應(yīng)用研究

陶學(xué)霞 徐月花 邵銀燕

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者肺康復(fù)護(hù)理的臨床應(yīng)用研究

陶學(xué)霞 徐月花 邵銀燕

目的觀察肺康復(fù)護(hù)理在慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重患者中的應(yīng)用效果。方法將135例COPD急性加重住院患者分為常規(guī)組（64例）和肺康復(fù)組（71例），兩組均給予常規(guī)治療，肺康復(fù)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上于住院期間即開始肺康復(fù)護(hù)理，并延續(xù)12周的隨訪護(hù)理。比較兩組平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用、抗生素使用時(shí)間；比較治療前后觀察兩組自我評(píng)估測(cè)試（CAT）評(píng)分、改良英國(guó)呼吸困難指數(shù)（mMRC）及血清TNF-α和IL-6水平；比較隨訪周期內(nèi)常規(guī)組和肺康復(fù)組急性發(fā)作次數(shù)和再入院次數(shù)。結(jié)果肺康復(fù)組與常規(guī)組比較，住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間更短，住院費(fèi)用更低（均P＜0.05）。治療前兩組CAT評(píng)分、mMRC、血清TNF-α及IL-6水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；常規(guī)組和肺康復(fù)組治療后CAT評(píng)分為25.70±4.69、22.13±4.27，mMRC為2.41±0.73、2.10±0.66，血清TNF-α水平為（5.94±2.04）、(5.12±1.89)pg/ml，IL-6水平為（4.29±1.04）、(3.85±1.07)pg/ml，均較治療前降低（P＜0.05或0.01）；治療后肺康復(fù)組與常規(guī)組比較，CAT評(píng)分、mMRC降低，血清TNF-α、IL-6水平下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。隨訪周期內(nèi)，急性加重次數(shù)及再住院次數(shù)肺康復(fù)組較常規(guī)組明顯減少（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)COPD急性加重的住院患者實(shí)施肺康復(fù)，可縮短患者住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本，改善生存質(zhì)量、癥狀及運(yùn)動(dòng)能力，減少急性加重對(duì)肺功能的影響，改善患者急性加重后的炎癥反應(yīng)，降低短期再入院的風(fēng)險(xiǎn)。

肺康復(fù)慢性阻塞性肺疾病急性加重綜合評(píng)估

慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重對(duì)患者的自然病程產(chǎn)生不利影響，加重肺功能損害，使氣道炎癥更活躍，呼吸道細(xì)菌負(fù)荷增加，是患者住院和死亡的主要因素，也是COPD患者醫(yī)療費(fèi)用居高不下的重要原因，加重了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。TNF-α、IL-6是介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要細(xì)胞因子，在急性加重患者中明顯上調(diào)，與患者病情的嚴(yán)重性、生活質(zhì)量及預(yù)后有關(guān)[2]。肺康復(fù)是提高病患健康水平和生活質(zhì)量的有效方式，其介入時(shí)機(jī)從COPD的穩(wěn)定期擴(kuò)展到急性加重期[3]。COPD綜合評(píng)估的目標(biāo)在于確定氣流受限程度、疾病對(duì)患者健康狀況的影響、遠(yuǎn)期不良風(fēng)險(xiǎn)如急性加重、住院或死亡[4]。本研究在肺康復(fù)治療前后予以COPD患者綜合評(píng)估，并監(jiān)測(cè)治療前后患者血清TNF-α、IL-6水平，探討早期肺康復(fù)在COPD急性加重患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象2014年1月至2015年12月杭州市第一人民醫(yī)院收治住院的COPD急性加重患者135例，其中男114例，女21例，年齡51～87（70.15±5.95）歲。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為肺康復(fù)組和常規(guī)治療組，肺康復(fù)組76例，隨訪期間脫落5例，其中死亡2例，合并氣道真菌感染1例，失訪2例，最后入組71例；常規(guī)治療組67例，隨訪期間脫落3例，其中1例跌倒股骨頸骨折，2例失訪，最后入組64例。所有接受研究者均簽署知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。兩組患者性別、年齡、BMI、病程、吸煙指數(shù)、COPD病情嚴(yán)重程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。入組標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]，患者原有的呼吸困難、咳嗽和（或）咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀惡化超出日間變異為特征的臨床事件，呈急性起病并需改變?cè)瓉淼囊?guī)則用藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并存在支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張和其他限制性肺部疾病，存在6min步行試驗(yàn)（6MWD）禁忌，8周內(nèi)有急性加重或因COPD住院史，合并腫瘤、結(jié)核、真菌感染、嚴(yán)重肝腎功能不全、精神病患者及消化、血液、泌尿、心血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，沒有能力完成本研究過程者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法所有患者住院期間均給予合理的氧療、必要的抗感染聯(lián)合解痙平喘治療，維持液體和電解質(zhì)平衡，有無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）應(yīng)用指征者行NIPPV。常規(guī)組入院后接受常規(guī)的護(hù)理方案和健康宣教，肺康復(fù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，在專職護(hù)士指導(dǎo)下于住院期間即開始肺康復(fù)護(hù)理并隨訪延續(xù)至出院12周。肺康復(fù)方案：（1）評(píng)估和宣教：自我評(píng)估測(cè)試（CAT）問卷評(píng)估患者的生活質(zhì)量，改良英國(guó)呼吸困難指數(shù)（mMRC）評(píng)估患者呼吸困難程度，急性加重處理后感染控制、急性加重癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院前進(jìn)行基線評(píng)估及12周治療后評(píng)估6MWD和肺功能嚴(yán)重程度。宣教COPD科普，肺康復(fù)理念，給予戒煙及飲食建議。（2）呼吸道日常管理：口腔清潔和防止進(jìn)餐誤吸的護(hù)理，有效咳嗽排痰訓(xùn)練。（3）控制性氧療：氧療目標(biāo)為PaO260～70mmhg，或動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）90%～93%。（4）呼吸肌鍛煉：包括腹式呼吸和縮唇呼吸。（5）上下肢肌力鍛煉。（6）住院期間即開始指導(dǎo)長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑的維持治療，規(guī)律評(píng)估吸入技術(shù)。（7）營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，免疫增強(qiáng)治療。患者出院后專職護(hù)士每周1次進(jìn)行電話隨訪指導(dǎo)，12周為1個(gè)療程。

1.2.2 血清TNF-α、IL-6測(cè)定采集患者空腹外周靜脈血10ml，3 000r/min離心5min，分離血清。采用西門子化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清中TNF-α、IL-6水平，儀器為西門子i1000，試劑為西門子配套試劑，按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.2.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、抗生素使用時(shí)間；（2）比較兩組治療前后CAT評(píng)分、mMRC、6MWD、1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1）%及血清TNF-α和IL-6水平；（3）觀察隨訪周期內(nèi)兩組急性發(fā)作次數(shù)和再入院次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用、抗生素使用時(shí)間比較見表2。

由表2可見，肺康復(fù)組住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間更短，住院費(fèi)用更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。2.2兩組治療前后CAT評(píng)分、mMRC、6MWD、FEV1%及血清TNF-α、IL-6水平比較見表3。

表2 兩組平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用、抗生素使用時(shí)間比較

表3 兩組治療前后CAT評(píng)分、mMRC、6MWD、FEV1%及血清TNF-α、IL-6水平比較

由表3可見，治療前兩組CAT評(píng)分、mMRC、6MWD、FEV1%及血清TNF-α、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組治療后CAT評(píng)分、mMRC、血清TNF-α、IL-6水平較治療前降低，6MWD、FEV1%較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）；治療后肺康復(fù)組與常規(guī)組比較，CAT評(píng)分、mMRC降低，血清TNF-α、IL-6水平下降，6MWD升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01），F(xiàn)EV1%差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 隨訪期內(nèi)兩組急性加重比例及再住院率比較肺康復(fù)組急性加重10例（14.08%），再住院5例（7.04%）；常規(guī)組急性加重19例（29.69%），再住院14例（21.88%），兩組急性加重比例及再住院率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.858、6.124，均P＜0.05）。

3 討論

COPD患者急性加重后第1次住院出院后應(yīng)盡可能早期隨訪，以降低急性加重相關(guān)的再住院率和病死率，出院后3個(gè)月進(jìn)一步隨訪并予以評(píng)估，在出院時(shí)引進(jìn)集束化干預(yù)策略，其中包括早期康復(fù)、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)及隨訪患者[4]。本研究針對(duì)COPD急性加重的發(fā)病及治療特點(diǎn)，設(shè)計(jì)在住院期間即開始肺康復(fù)護(hù)理方案，并延續(xù)12周的隨訪護(hù)理，通過多種措施對(duì)患者進(jìn)行綜合干預(yù)以達(dá)到最佳治療療效，內(nèi)容包括：精神治療、教育和評(píng)估、控制性氧療、呼吸生理治療如幫助患者訓(xùn)練有效咳嗽和縮唇呼吸、呼吸肌鍛煉如腹式呼吸、指導(dǎo)COPD吸入技術(shù)及自我管理的方法、呼吸道清潔護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持等。

COPD患者急性加重后的早期肺康復(fù)治療措施除藥物治療外，需進(jìn)行多環(huán)節(jié)、全方位的物理治療，本組研究方案設(shè)計(jì)中通過氣道管理、口腔清潔等護(hù)理方案保持患者呼吸道通暢、減輕呼吸肌工作負(fù)荷，改善呼吸肌疲勞和緩解呼吸困難癥狀，有利于感染控制。縮唇呼吸和腹式呼吸是針對(duì)COPD患者呼吸障礙的呼吸肌鍛煉方式，可糾正患者錯(cuò)誤的呼吸方式，可防止氣道動(dòng)態(tài)陷閉，有利于肺泡氣排出，功能殘氣量減少，從而改善氣體交換[6]，同時(shí)對(duì)COPD急性加重期患者指導(dǎo)合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持，可增加患者呼吸肌力和耐力，改善患者呼吸肌疲勞，有利于改善患者生活質(zhì)量和免疫功能。肺康復(fù)時(shí)機(jī)于住院期間即開始實(shí)施，大大提高了COPD急性加重住院患者的治療效果，研究結(jié)果顯示實(shí)施肺康復(fù)護(hù)理方案組的患者平均住院天數(shù)和費(fèi)用、抗生素使用時(shí)間均較常規(guī)治療組低。

COPD綜合評(píng)估在臨床工作中十分重要，包含癥狀和急性加重史，其嚴(yán)重程度與患者預(yù)后及病死率密切相關(guān)，本研究在肺康復(fù)治療前后對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，包括運(yùn)動(dòng)耐力相關(guān)的6WMT、癥狀評(píng)估相關(guān)的mMRC和反映生存質(zhì)量的CAT評(píng)分，肺功能檢查評(píng)估患者氣流受限嚴(yán)重程度，急性加重和再住院次數(shù)等。Puhan等[7]在一項(xiàng)回顧性研究中認(rèn)為高質(zhì)量的證據(jù)顯示COPD急性加重后康復(fù)對(duì)健康相關(guān)生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力的影響是中等到大的，本研究結(jié)果也顯示，COPD急性加重后早期接受肺康復(fù)治療的患者，6WMT較常規(guī)治療組增加，且mMRC、CAT得分均低于常規(guī)組，提示肺康復(fù)組可更有效地改善COPD急性加重后患者的運(yùn)動(dòng)能力和呼吸困難癥狀，提高患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。雖然有研究表明實(shí)施12周的肺康復(fù)對(duì)患者的肺功能無顯著性影響[8],但這部分研究病例為穩(wěn)定期的COPD患者，急性加重可加速患者肺功能惡化，需要花費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間才能使肺功能恢復(fù)到急性加重前的水平，本組急性加重后肺康復(fù)的研究中發(fā)現(xiàn)，患者的FEV1%均較對(duì)照組改善明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可最大限度地降低本次急性加重對(duì)患者氣流受限的影響。頻繁的急性發(fā)作導(dǎo)致患者肺功能惡化，運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量進(jìn)行性下降，與患者的病死率增加相關(guān)，許多COPD急性加重患者出院后30d內(nèi)需要再次住院[9]，COPD急性加重后4周內(nèi)即開始的早期肺康復(fù)可使患者在提高短期運(yùn)動(dòng)耐力和個(gè)人生存質(zhì)量、減少呼吸困難和衰竭、降低反復(fù)急性加重和短期再住院風(fēng)險(xiǎn)方面獲益[7]，在本資料中，肺康復(fù)組患者急性加重比例和再住院率均低于常規(guī)組。

多種炎性細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與COPD的發(fā)病和疾病進(jìn)展，IL-6、TNF-α是COPD最活躍的炎癥因子，隨COPD病情加重而逐漸上升[10]，IL-6在炎癥反應(yīng)中起調(diào)節(jié)作用，顯著影響COPD的全身炎癥反應(yīng)，患者呼吸困難、骨骼肌萎縮、胰島素抵抗等與其過度表達(dá)有關(guān)，是急性加重期的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11]，TNF-α是一種前炎癥因子，促進(jìn)支氣管上皮細(xì)泡和肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-6，在急性加重期的COPD患者中進(jìn)一步升高，屠建剛等[11]通過谷氨酰胺干預(yù)明顯抑制COPD急性加重患者NF-κB及IL-6的釋放。本研究結(jié)果顯示早期肺康復(fù)可更好地降低急性加重患者血清IL-6、TNF-α水平，COPD急性加重后早期介入肺康復(fù)可在炎癥機(jī)制上最小化本次急性加重的影響，起到改善患者癥狀、運(yùn)動(dòng)能力和疾病預(yù)后的作用。

通過COPD綜合評(píng)估和炎癥監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，在COPD急性加重后患者中實(shí)施早期肺康復(fù)可縮短患者住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本，改善患者急性加重后的炎癥反應(yīng)，提高COPD患者短期運(yùn)動(dòng)能力和個(gè)人生活質(zhì)量，改善患者臨床癥狀、減少急性加重對(duì)肺功能的影響，降低短期再入院的風(fēng)險(xiǎn)。COPD急性加重的治療目標(biāo)為最小化本次急性加重的影響，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生，依據(jù)COPD急性加重的發(fā)病特點(diǎn)和肺康復(fù)理論，在患者住院期間即開始的不同于穩(wěn)定期的肺康復(fù)護(hù)理方案，可最大限度地達(dá)到COPD急性加重的治療目標(biāo)。

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Application of pulmonary rehabilitation for patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

TAO Xuexia,XU Yuehua,SHAO Yinyan.Hangzhou
First People's Hospital,Nanjing Medical University,Hangzhou 310006,China

ObjectiveTo assess the application of pulmonary rehabilitation for patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD).Methods One hundred and thirty five patients with AECOPD were randomly assigned to two groups:patients in PR group(n=71)

simultaneous pulmonary rehabilitation and 12-week follow-up rehabilitation in addition to conventional treatment,and patients in control group(n=64)received conventional treatment only.The length of hospital stay,cost of hospitalization and therapeutic course of antibiotic were compared between the two groups.The COPD Assessment test(CAT)score,modified British Research Council(mMRC)score,6-minute walk distance(6MWD)and FEV1%were evaluated,and serum TNF-α and IL-6 levels were measured and compared in two groups before and after treatment.The frequency of acute exacerbation and readmission in the follow-up period were compared between two groups.Results The length of hospital stay，cost of hospitalization and therapeutic course of antibiotics in PR group were less than those in control group(P＜0.05).There were no significant differences in CAT score,mMRC,6MWD,FEV1%,and serum TNF-α and IL-6 levels between two groups before treatment(P＞0.05).After treatment the CAT score and mMRC in PR group were significantly higher than control group[(25.70±4.69)vs.(22.13±4.27)and（2.41±0.73）vs(2.10±0.66),P＜0.05],serum TNF-α and IL-6 levels were significantly lower than those in control group[(5.94±2.04）pg/ml vs.(5.12±1.89)pg/ml and(4.29±1.04)pg/ml vs(3.85±1.07)pg/ml,P＜0.05],the 6MWD in PR group was higher than that in control group[(341.55±84.40)m vs(301.72±72.76）m,P＜0.05],while there was no significant difference in FEV1%[(55.72±9.28)%vs(53.10±8.27)%,P＞0.05]between two groups.The frequency of acute exacerbation and readmission was less in PR group than those in control group in the follow-up period(P＜0.05).Conclusion The application of pulmonary rehabilitation in patients with AECOPD can shorten the length of hospital stay and decrease medical costs,improve quality of life,physical performance,and the lung function;it alsocan alleviate inflammation of acute exacerbation and minimize the risk of readmission.

Pulmonary rehabilitation Chronic obstructive pulmonary disease Acute exacerbations Comprehensive evaluation

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2017-375

浙江省中醫(yī)藥科研基金計(jì)劃項(xiàng)目（2016ZA160）

310006杭州市第一人民醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬杭州醫(yī)院中醫(yī)科（陶學(xué)霞、徐月花）；杭州市中醫(yī)院（邵銀燕）

徐月花，E-mail：13958015898@163.com

2017-07-27）

（本文編輯：馬雯娜）