床旁超聲檢測對感染性休克患者容量反應性預測的價值研究

張立群 干朝暉 李舟躍 姚寶鋒

床旁超聲檢測對感染性休克患者容量反應性預測的價值研究

張立群 干朝暉 李舟躍 姚寶鋒

目的探討床旁超聲預測對感染性休克患者容量反應性的臨床價值。方法選取ICU進行機械通氣的感染性休克患者92例，對其進行容量負荷試驗，根據補液后心臟每博量（SV）增加值（ΔSV）是否≥15%分為有反應組48例和無反應組44例。通過床旁超聲檢測兩組患者血流動力學指標心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、下腔靜脈呼吸變異率(ΔIVC）、主動脈峰值流速呼吸變異率（ΔVpeakAO）、肱動脈最大速度變異率（ΔVpeakBA），并進行比較，并通過ROC曲線評價相關指標預測容量反應性的效果。結果兩組患者補液前血流動力學指標HR、MAP、CVP差異均無統計學意義（均P＞0.05），有反應組患者ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA均明顯高于無反應組（均P＜0.05），補液后兩組患者HR、MAP與補液前差異均無統計學意義（均P＞0.05），有反應組患者CVP較補液前明顯升高（P＜0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA均較補液前明顯降低（均P＜0.05），無反應組患者CVP較補液前明顯升高（P＜0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA與補液前差異均無統計學意義（均P＞0.05）；ROC曲線分析結果顯示，ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA以及3者擬合預測AUC分別為0.714、0.808、0.821、0.937，ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA間AUC差異均無統計學意義（均P＞0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBAAUC均明顯低于三者擬合預測AUC（均P＜0.05）。結論應用床旁超聲測量的ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA能夠對ICU機械通氣感染性休克患者進行容量反應性預測，可對其液體治療進行指導。

床旁超聲感染性休克容量反應性

感染性休克是一類ICU較常見且較難治療的休克，多繼發于急性感染器官功能損傷，其發生、發展受病原微生物及宿主防御機制的影響，臨床常表現出發熱、寒戰、心動過速、神志改變以及WBC增高等癥狀[1-3]。對于感染性休克患者臨床上需采用容量復蘇治療，且不同階段重癥休克對容量復蘇的要求也不同，早期強調充足容量復蘇，恢復期需要反向容量復蘇，因此容量管理是重癥休克救治的一項重要研究內容[4-6]。筆者通過床旁超聲檢測血流動力學指標，旨在評估該項檢查對感染性休克患者容量反應性預測的價值，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象選取2014年6月至2016年8月本院ICU收治進行機械通氣的感染性休克患者92例，根據容量負荷試驗補液后心臟每博量（SV）增加值（ΔSV）是否≥15%分為有反應組48例和無反應組44例。兩組患者性別、年齡、BMI、APAHEⅡ評分、左心射血分數（LVEF）等一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入與排除標準納入標準：所有患者均符合危重病醫學會對嚴重感染以及感染性休克的診斷標準；行機械通氣，充分保持患者處于鎮靜狀態；滿足以下任意一項者：（1）收縮壓（SBP）＜90mmHg；（2）SBP降低超過40mmHg；（3）心率（HR）＞100次/min；（4）尿量減少超過2h；（5）皮膚花斑；（6）四肢厥冷。排除標準：肺動脈高壓患者；腹腔高壓患者；右心功能不全患者；床旁超聲檢測下腔靜脈（IVC）顯示不清晰患者；BMI＜15kg/m2或＞40kg/m2。本研究經倫理委員會審核批準，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.3 方法患者取仰臥位并充分鎮靜，采用GE Logiq P3彩色超神診斷儀由資深專科醫師進行床旁心、肺、腹部聯合超聲檢測監測，心臟采用相控陣探頭，肺部采用線性探頭，腹部采用凸陣探頭。監測兩組患者補液前、后HR、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、下腔靜脈呼吸變異率（ΔIVC）、主動脈峰值流速呼吸變異率（ΔVpeakAO）、肱動脈最大速度變異率（ΔVpeakBA），監測時均采取壓力控制模式，維持潮氣量8～12ml/kg，吸入氧濃度為50%，保持呼吸頻率15～20次/min。相關計算公式：ΔIVC=[IVC直徑最大值（Dmax）-IVC直徑最小值Dmin）]/2（Dmax＋Dmin）；ΔVpeakAO=[呼吸運動最大值（Vpeakmax）-呼吸運動最小值（Vpeakmin）]/2[（Vpeakmax＋Vpeakmin）；ΔVpeakBA=2（Vpeakmax-Vpeakmin）/[（Vpeakmax＋Vpeakmin）]。補液方法：15min內輸注復方氯化鈉注射液500ml。

1.4 統計學處理應用SPSS 19.0統計軟件，計量資料表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗；采用MedCalc-version 15.2.2軟件進行ROC曲線分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者補液前后血流動力學指標比較兩組患者補液前HR、MAP、CVP差異均無統計學意義（均P＞0.05），有反應組患者ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA均明顯高于無反應組（均P＜0.05），補液后兩組患者HR、MAP與補液前差異均無統計學意義（均P＞0.05），有反應組患者CVP較補液前明顯升高（P＜0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA均較補液前明顯降低（均P＜0.05），無反應組患者CVP較補液前明顯升高（P＜0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA與補液前差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者補液前后血流動力學指標比較

2.2 ROC曲線根據表2結果，篩選出兩組治療前差異較大的血流動力學指標ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA作為ROC曲線的變量，同時根據3種指標預測結果通過回歸方程進行擬合，得出三者擬合線。結果表明，ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA以及三者擬合預測AUC分別為0.714、0.808、0.821、0.937，ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA間AUC差異均無統計學意義（均P＞0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBAAUC均明顯低于三者擬合預測AUC（P＜0.05），見表3和圖1。

表3 ROC曲線相關指標

圖1 ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA及3者擬合預測的ROC曲線

3 討論

感染性休克患者早期多呈現焦慮、煩躁、口唇紫紺及肢端濕冷等交感神經興奮癥狀，且隨著疾病的進展患者血流動力學異常加劇，表現為呼吸淺速，心音低鈍，脈搏細速，表淺靜脈萎陷，血壓下降，尿量減少甚至無尿等，有50%的患者會出現心肌抑制、彌散性血管內凝血及器官功能衰竭，甚至最終導致死亡[7-8]。

感染性休克的治療以容量復蘇為主，補液治療可以有效增加組織灌注，因此對感染性休克患者的治療十分重要[9]，但容量復蘇不當，極易增加患者死亡風險?；颊咴谧畛跞萘繌吞K后，常用靜態指標進行血容量評估，但靜態指標評估容量反應性的爭議較大，評估效果仍不滿意，因此動態指標的檢測成為醫學界研究的熱點[10-11]。而床旁超聲可以實時對感染性休克患者的血流動力學情況進行監測，因此本研究采用床旁超聲來完成感染性休克患者容量反應性的研究。

IVC血管壁薄、順應性較好、無靜脈瓣，適宜作為容量血管[12]。CVP主要反映右房壓和胸腔內大靜脈的血壓，是臨床重點觀察的血流動力學指標。當患者循環容量不足時，IVC回心血流受到胸腔內壓力變化影響越大，ΔIVC變化越大[13]。ΔVpeakAO反映了循環系統對前負荷的依賴程度，是預測患者擴容治療后血流動力學效應的準確指標[14]。ΔVpeakBA檢測操作簡便，易于掌握，可以評估容量反應性[15]。本研究結果顯示，兩組患者補液前血流動力學指標HR、MAP、CVP差異均無統計學意義（均P＞0.05），有反應組患者ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA均明顯高于無反應組（P＜0.05），補液后兩組患者HR、MAP與補液前差異均無統計學意義（均P＞0.05），有反應組患者CVP較補液前明顯升高（均P＜0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA均較補液前明顯降低（均P＜0.05），無反應組患者CVP較補液前明顯升高（P＜0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA與補液前差異均無統計學意義（均P＞0.05）。這表明HR、MAP、CVP對容量反應性評估靈敏度不高，而ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA具有較好的評估效果。

以往研究中，雖然有一些對感染性休克患者容量反應性的研究，但研究相對淺顯，僅做了單獨檢測的靈敏度、特異度研究，缺乏深入性研究[8，10，13]。而本研究在以往研究的基礎上，將多種靈敏度指標利用統計學處理體現在同一張ROC曲線圖中，并根據ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA3種指標的靈敏度、特異度進行回歸擬合，預測3種指標聯合檢測對容量反應性的靈敏度和特異度，更加深入、直觀地體現了這一優勢，為床旁超聲臨床預測感染性休克患者容量反應性提供依據。本研究結果顯示ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA以及三者擬合預測AUC分別為0.714、0.808、0.821、0.937，ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA間AUC均無統計學差異（均P＞0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBAAUC均明顯低于三者擬合預測AUC（均P＜0.05）。這表明ΔVpeakBA的評估效果最好，同時ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA聯合預測效果更好。

綜上所述，應用床旁超聲聯合測量ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA能夠更好地對ICU機械通氣感染性休克患者進行容量反應性預測，可對患者液體治療進行有效的指導，從而提高患者治療效果。

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Clinical value of bedside ultrasonography for evaluation of fluid responsiveness in patients with septic shock

ZHANG Liqun,GAN Zhaohui,LI Zhouyue,et al.
Department of Intensive Care Unit,Putuo District People's Hospital,Zhoushan 316100,China

ObjectiveTo evaluate the application of bedside ultrasonography for fluid responsiveness in patients with septic shock.MethodsNinety two patients with septic shock admitted in ICU of Pytuo District Hospital from June 2015 to August 2016 were enrolled in the study.According to volume loading test,the patients were divided into response group(48 cases)and non-response group(44 cases).Hemodynamic indexes HR,MAP,CVP,ΔIVC,ΔVpeakAOand ΔVpeakBAwere tested by bedside ultrasonography in 2 groups,and the values of each index for of fluid responsiveness were assessed by ROC analysis.ResultsThere were no significant differences in HR,MAP and CVP between 2 groups before fluid infusion(P＞0.05),while ΔIVC,ΔVpeakAOand ΔVpeakBAin response group were significantly higher than those in non-response group before fluid infusion(P＜0.05).Compared with before fluid infusion,HR and MAP in both groups had no significant difference after fluid infusion(P＞0.05).CVP in response group after fluid infusion was significantly higher than that before fluid infusion(P＜0.05),ΔIVC,ΔVpeakAOand ΔVpeakBAin response group after fluid infusion were significantly lower than those before fluid infusion(P＜0.05).CVP in non-response group after fluid infusion was significantly higher than that before fluid infusion(P＜0.05),ΔIVC,ΔVpeakAOand ΔVpeakBAin non-response group after fluid infusion had no significant difference with those after fluid infusion(P＞0.05).ROC analysis showed that area under curve(AUC)of ΔIVC,ΔVpeakAO,ΔVpeakBAand combination of 3 indicators were 0.714,0.808,0.821 and 0.937 respectively.The AUC of combination of three indicators was higher than those of ΔIVC,ΔVpeakAOand ΔVpeakBAindividually(P＜0.05),there was no significant difference in AUC among three indexes(P＞0.05).Conclusion Hemodynamic indexes ΔIVC,Δ VpeakAOand Δ VpeakBAmeasured by bedside ultrasonography can be used for evaluation of fluid responsiveness in ICU mechanical ventilation patients with septic shock.

Bedside ultrasound Septic shock Fluid responsiveness

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2017-1337

舟山科技計劃項目（2015C31053）

316100舟山市普陀區人民醫院重癥監護科

張立群，E-mail：zjzszlq@aliyun.com

2017-06-07）

（本文編輯：嚴瑋雯）