介入治療產后出血20例臨床分析

陳水兵 金詩湘

●診治分析

介入治療產后出血20例臨床分析

陳水兵 金詩湘

目的探討介入治療產后出血的療效及安全性。方法對20例保守治療無效的產后出血患者行介入治療，術中使用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈或髂內動脈。結果介入治療術后17例患者出血停止，成功率為85.0%。3例患者仍有出血而行子宮切除術。術后出現發熱7例，出現發熱伴下腹部疼痛1例，出現發熱伴宮內感染1例，出現右側臀部及大腿輕微疼痛1例，經相應治療后均可好轉。結論介入治療產后出血創傷小，止血效果好，安全性高，可有效避免切除患者子宮。

產后出血介入治療動脈栓塞子宮

產后24h內陰道出血超過500ml稱為產后出血，多發生于產后2h內，是產婦死亡的主要原因之一[1]。隨著剖宮產率的升高及國家單獨二胎政策的開放，產后出血的發生率也日益增高。對于保守治療無效的產后出血，子宮切除術是其傳統的治療方式，療效明確，但手術創傷大，患者恢復慢，喪失再次生育的機會。介入治療產后出血不僅創傷小、效果好，而且可保留患者子宮及生育功能[2-3]，已逐漸受到各位醫生和患者的歡迎。筆者回顧近年來我院20例產后出血行介入治療患者的臨床資料，以評價介入治療產后出血的療效及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2013年1月至2017年5月我院20例產后出血患者，均經保守治療（包括：使用縮宮素、人工剝離胎盤、按摩子宮、卡孕栓、宮腔水囊、輸血、糾正凝血功能障礙等）無效而行介入治療。年齡20～42（33.0±5.7）歲；孕周23～40（36.4±3.7）周；介入治療術前出血量960～4 670（2 394.5±964.4）ml，Hb 47～134（72.6±19.8）g/L。既往有剖宮史或流產史14例；單胎妊娠14例，雙胎妊娠6例；順產5例，剖宮產13例，引產1例，產鉗助娩1例；初產婦9例，經產婦11例。出血原因包括：宮縮乏力10例，胎盤因素6例，胎盤因素伴宮縮乏力3例，子宮肌瘤伴宮縮乏力1例。

1.2 介入治療方法采用Seldinger法穿刺右側或左側股動脈，先將5F豬尾巴導管置于腹主動脈下端造影，觀察子宮供血動脈數目、形態、開口、出血情況。然后用4F RH導管選擇性插入優勢供血或出血的子宮動脈（子宮動脈插管困難時可只插管至同側髂內動脈），再用明膠海綿顆粒混合對比劑透視下栓塞子宮動脈或髂內動脈至閉塞。接著，RH導管成襻后插管至對側子宮動脈或髂內動脈，同法栓塞至閉塞。最后，再次將5F豬尾巴導管置于腹主動脈下端造影，確認雙側子宮動脈或髂內動脈已完全閉塞（若有其他血管參與子宮動脈供血，也用明膠海綿顆粒栓塞至閉塞）。術后加壓包扎腹股溝區穿刺口，送ICU，密切關注患者病情變化，繼續輸血、抗休克等治療。

2 結果

2.1 術中情況術中造影16例患者只表現為對比劑濃染，3例患者可見子宮動脈對比劑外溢，1例患者可見子宮動脈假性動脈瘤形成，見圖1。雙側子宮動脈4例，單側子宮動脈＋對側髂內動脈8例，雙側髂內動脈7例，栓塞雙側子宮動脈＋右側髂內動脈＋左側髂外動脈分支1例，見圖2。

2.2 術后療效17例患者介入術后出血停止，止血成功率為85.0%。經輸血、抗休克等治療后，生命體征穩定，術后Hb為（91.4±13.6）g/L，較術前明顯升高（P=0.000），于術后4～12d出院。1例患者介入術后出血明顯減少，生命體征恢復平穩，但仍有少量間斷新鮮出血，考慮胎盤殘留，遂于介入術后第5天行清宮術，探查發現宮腔深大，胎盤與子宮壁粘連緊密，難以完全剝離胎盤組織，清宮術中及術后出血約540ml，最終行子宮切除術。2例患者介入術后出血無明顯好轉，亦行子宮切除術。上述3例患者子宮切除術后病理報告均診斷為子宮胎盤植入。

圖1 產后出血動脈造影表現（a：大片狀對比劑濃染；b：小片狀對比劑外溢；c：類圓形假性動脈瘤）

圖2 產婦，40歲，產后出血2 100ml，介入治療過程[a：動脈造影示雙側子宮動脈增粗、迂曲；b-c：先后栓塞雙側子宮動脈；d：再次造影可見左側髂外動脈分支（黑箭頭）和右側髂內動脈分支（白箭頭）也參與子宮動脈供血；e：栓塞右側髂內動脈；f-g：栓塞左側髂外動脈來源的異常子宮動脈（黑箭頭）；h：異常來源的子宮動脈閉塞，保留左側髂外動脈的正常分支]

2.3 術后并發癥經介入治療后，出現輕至中度發熱7例，出現發熱伴下腹部疼痛1例，出現發熱伴宮內感染1例，出現右側臀部及大腿輕微疼痛1例，予退熱、抗感染、止痛等治療后，上述癥狀均在1周內好轉，未見其他嚴重并發癥。

3 討論

3.1 產后出血的原因宮縮乏力是產后出血的最常見原因[4]，產婦過度緊張、產程過長、多胎妊娠、巨大兒、重度子癇前期、子宮畸形或子宮肌瘤等均可引起子宮收縮乏力。胎盤因素是產后出血的第二大原因，包括：胎盤滯留、胎盤粘連、胎盤植入等[5]。既往有剖宮史、宮腔操作史的產婦更容易發生胎盤粘連或植入，增加產后出血的風險。另外，軟產道裂傷、凝血功能障礙、子宮內翻、剖宮產術中損傷子宮動脈等也是產后出血的原因，但比較少見。

3.2 產后出血的介入治療介入治療產后出血的成功率約為90%[2,6]。產后出血在介入術中動脈造影大多表現為子宮肌層對比劑濃染，也可表現為對比劑外溢及假性動脈瘤形成[7]。目前，介入治療產后出血最常用的栓塞劑是明膠海綿。明膠海綿是一種中效栓塞劑，14～90d內可被人體完全吸收，被栓塞的動脈可再通，故不容易引起盆腔臟器壞死，可保留子宮的生育功能[8]，安全性較好。栓塞子宮動脈或髂內動脈同樣可以達到止血的目的[9]，但髂內動脈栓塞后并發癥發生率相對較高。部分患者產后出血量多，休克嚴重，子宮動脈痙攣纖細，若術中超選擇插管子宮動脈困難，可栓塞同側髂內動脈，以達到迅速止血的目的，縮短搶救時間。

3.3 介入治療產后出血的療效及影響因素有學者認為介入治療宮縮乏力引起的產后出血效果優于胎盤植入[10]。卵巢動脈或髂外動脈分支也有可能參與子宮供血，若只行子宮動脈栓塞，可能止血不徹底[11-12]。此外，患者凝血功能障礙也是影響產后出血介入治療療效的因素，介入術前及術后需積極糾正。對于介入治療失敗或出血迅猛而無足夠時間完成介入治療的產后出血患者，應盡早行子宮切除術，以免延誤搶救時間[13]。

3.4 產后出血介入治療的并發癥及處理栓塞后綜合征是產后出血介入治療的主要并發癥，一般表現為發熱、下腹痛，若栓塞髂內動脈，可能引起臀部及下肢輕度疼痛、無力，予對癥處理后上述癥狀可在數天至數周內好轉[14]。產后出血患者機體抵抗力下降，加上多次宮內探查操作，本身就容易發生宮內感染[15]，而且子宮動脈栓塞后宮內部分組織壞死，宮內感染的風險進一步增加。宮內感染也可表現為發熱、下腹痛，需與栓塞后綜合征相鑒別，并及時清理宮內壞死組織，早期使用抗生素治療。大多數學者認為，子宮動脈栓塞對患者的卵巢功能及生育能力影響輕微且短暫，不影響遠期生育能力及受孕情況[8，16]。然而，產后出血行卵巢動脈栓塞可能造成卵巢功能減退或衰竭，還易引起腸系膜下動脈的異位栓塞，術中應慎重考慮，避免同時栓塞兩側卵巢動脈[11]。目前，髂外動脈分支參與子宮動脈供血的報道不多[7，12]，結合筆者經驗，初步認為栓塞髂外動脈分支是安全可行的，但需保證超選擇插管到位，術中避免栓塞劑返流誤栓下肢動脈而引起下肢壞死。

綜上所述，介入治療產后出血創傷小，成功率高，并發癥少，可以保留患者子宮及生育功能，介入術中需注意避免漏栓異常起源的子宮動脈，術后仍需繼續監測患者出血是否停止。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2017-2059

325027溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院介入科

金詩湘，E-mail：jsx501@sina.com

2017-08-28）

（本文編輯：嚴瑋雯）