術前CT引導Hook-wire定位下胸腔鏡肺小結節切除28例分析

伍勇勇 何雪明 何忠良 宣浩軍 陳國興 劉志軍 楊光釗

術前CT引導Hook-wire定位下胸腔鏡肺小結節切除28例分析

伍勇勇 何雪明 何忠良 宣浩軍 陳國興 劉志軍 楊光釗

目的探討術前CT引導帶鉤鋼絲針（Hook-wire）定位在胸腔鏡肺小結節切除術中的療效。方法選擇28例肺小結節患者為研究對象，所有患者在術前30min作CT引導下Hook-wire定位，再行全胸腔鏡探查肺部病灶并作楔形切除，然后根據術中快速冷凍切片檢查結果決定下一步術式。記錄Hook-wire定位情況的相關指標、術前及術中并發癥發生情況等。結果本組28例患者（各1枚結節）術中病理診斷為惡性病變19枚，良性病變9枚；結節大小為（8±5）mm，結節距胸膜垂直距離為（8±4）mm；CT引導下Hook-wire定位時間為（16.5±5.2）min，進針深度為（63±12）mm。24例患者定位針準確定位于結節中，定位操作過程中出現氣胸者4例，均不需要急診行胸腔穿刺治療。手術均順利，術中出血量30～500（150±50）ml；術后發生胸腔積液2例，其中1例患者1周后才拔除胸管。術后病理診斷：浸潤性腺癌8枚、微浸潤癌2枚、原位癌5枚、不典型腺瘤樣增生4枚、慢性炎癥3枚、炎性肉芽腫2枚、錯構瘤1枚、結核1枚和平滑肌瘤病2枚。結論CT引導下Hook-wire定位在胸腔鏡下肺小結節切除術具有可行性良好、安全性較高、并發癥少等優點，能有效減少腔鏡手術操作難度和時間。

術前定位帶鉤鋼絲針胸腔鏡手術肺小結節

1 對象和方法

1.1 對象選擇2014年8月至2016年2月在本院心胸外科行VATS手術的28例肺小結節患者的臨床資料。其中男13例，女15例；年齡35～87（58.5±11.2）歲；所有患者表現為單發肺外周孤立性的小結節；病灶部位在左上葉6例，左下葉3例，右上葉12例，右中葉2例，右下葉5例。排除多發肺結節，既往或同期有明確惡性腫瘤，考慮轉移瘤，有阻塞性肺炎、肺不張、胸腔積液、縱隔淋巴結腫大等病變的患者，術前均無病理檢查結果。

1.2 方法

1.2.1 定位技術根據患者影像資料結合VATS手術方案，取合適掃描體位，計劃最優進針路線后，體表標記進針點。常規消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻；在CT引導下（GE light speed 16CT，120kV，100mA），用Hook-wire（Cook Medical Chiba Biopsy Needle，標準編號：YZB/USA1974-2014，規格：21G/15cm）作經皮、經肺穿刺；根據已確定的角度和深度，將套管針穿刺入目標病灶；重復CT掃描，若套管針成功穿刺到病灶，固定金屬鉤并退出套管針；重復CT掃描（層厚3mm）顯示針尖在病灶內或周邊肺實質5～10mm范圍內（圖1a-b），記錄并發癥發生情況；將殘留在皮膚外面的鋼絲用無菌剪刀緊貼胸壁剪斷，覆蓋無菌紗布；最后，由專門陪護人員在10min內將患者送手術室準備行VATS。

1.2.2 手術方法在全麻雙腔氣管插管下，取患者側臥位，患側朝上。常規消毒鋪巾，VATS采用常用的二孔法，于第7或8肋間腋中線作1.0cm切口，置入胸腔鏡；于腋前線第4或5肋間作2～3cm操作孔，確定鋼絲深度及病灶部位。根據鋼針方向，用無齒卵圓鉗夾持需切除的局部肺組織，經胸腔鏡用切割縫合器楔形切除病變（盡可能保證切緣與結節距離＞2cm，圖2），取出標本。將標本立即剖開，并確認病灶位于所切除標本內，立即送快速冷凍切片檢查。根據病理結果決定下一步手術方案：若為浸潤性肺癌，繼續行VATS或開放下肺葉或肺段切除術＋系統淋巴結清掃術；若為良性結節或非典型腺瘤樣增生、原位癌，在保證切緣與結節距離的前提下，作楔形切除病灶后結束手術。

圖1 CT圖像（a：肺磨玻璃結節在胸部CT上表現；b：CT引導下右上肺結節定位）

圖2 CT引導下右上肺結節定位后行右上肺楔形切除術

2 結果

本組28例患者（各1枚結節）術中病理診斷為惡性病變19枚，17例患者行VATS肺葉切除＋系統淋巴結清掃術，2例原發性肺癌患者因肺功能較差而單純作楔形切除病灶；術中病理診斷為良性病變9枚，均行病灶局部切除術。手術均順利，結節大小為（8±5）mm，結節距胸膜垂直距離為（8±4）mm；CT引導下Hook-wire定位時間為（16.5±5.2）min，進針深度為（63±12）mm；術中出血量30～500（150±50）ml。24例患者定位針準確定位于結節中，定位操作過程中出現氣胸者4例，均不需要急診行胸腔穿刺治療。術后發生胸腔積液2例，其中1例患者1周后才拔除胸管，經相應處理后均好轉；無嚴重術后并發癥及圍手術期死亡。術后病理診斷：浸潤性腺癌8枚、微浸潤癌2枚、原位癌5枚、不典型腺瘤樣增生4枚、慢性炎癥3枚、炎性肉芽腫2枚、錯構瘤1枚、結核1枚和平滑肌瘤病2枚。

3 討論

在過去20年里，胸腔鏡已成為肺結節診斷與治療有效工具[4-5]。VATS具有安全、準確、微創等優點，其診斷肺小結節的靈敏度、特異度均為100%[6]。但不是所有患者都能順利接受VATS，有文獻報道僅術中病灶定位困難就可導致7.5%～11.0%的開胸率[7-8]。對于微小結節特別是磨玻璃結節，術中病灶定位是VATS手術操作的難點。目前，國內外文獻報道的定位方法有手指探查定位、CT引導穿刺留置Hook-wire定位針或彈簧圈、亞甲藍注射、放射性示蹤劑注射、影像輔助導航定位、術中胸內B超定位等[9-11]。以上幾種方法各有優缺點，其中術中胸內B超定位靈敏度高、并發癥少，但對超聲醫師的經驗要求高；此外，對于非實性腫塊或周圍肺組織充氣狀態，如重肺氣腫患者、以磨玻璃結節為主要表現的原位癌、非典型腺瘤樣增生，其檢出率較低。若不采用輔助定位手段，肺內小結節的定位還是以術中手指探查為主，但該方法受手術患者數、主觀感覺等因素影響，尚不能推廣、普及。因此，對肺小結節的精確定位是臨床亟待解決的問題。

筆者通過查找國內外相關文獻，總結幾種常用定位技術并結合本院具體情況，最后順利開展了CT引導下Hook-wire的穿刺定位技術。本組28例患者均能根據定位鋼絲很快地辨別病灶位置，平均VATS楔形切除術時間為25 min；同時根據定位針的導引，也方便術后作肺組織切開，以尋找病灶。在并發癥方面，既往研究表明主要有氣胸、出血等；約8%的患者在穿刺過程中會出現氣胸，但一般癥狀輕微，無需行胸腔穿刺排氣[12-13]。本組28例患者中出現氣胸4例，但不影響手術進程；均未見胸腔內積血。此外，穿刺針脫出也是定位過程中容易出現的問題；有專家認為Hook-wire聯合亞甲藍染色定位可使術中定位率達100%，即使術中發現定位針脫出，仍可根據胸膜表面的染色劑來大致確定結節位置[14-15]。國內學者建議定位時穿刺位置要深一些，以防止定位針脫落[11]。本組患者定位針脫出2例，其中1例可能由于結節靠近胸膜（距離約4mm），定位相對表淺；另1例由于放射介入科醫生在穿刺過程中反復調整針的深度，致使針道周圍肺組織受損，術中輕微牽拉則穿刺針脫出。然而，穿刺針脫出后，一般可以根據胸膜表面的小血腫大致判斷肺小結節部位；因此，筆者認為在Hook-wire定位過程中并不需要額外增加亞甲藍染色，特別是磨玻璃結節，亞甲藍染色可能增加病理科醫生對病變組織與周圍組織分辨難度。此外，有文獻報道肺結節Hook-wire定位過程中會出現肺靜脈空氣栓塞[16]，建議適當減少穿刺針的進入深度及肺通氣頻率；而本研究尚未遇到。

此外，需要特別指出，并不是所有的結節都需要術前定位。結節到胸膜表面距離、肺結節的直徑是決定是否需要術前定位的重要參數。病灶體積越小、密度越低、距離臟層胸膜越遠，術中的準確定位概率越低，此類結節的術前定位尤為重要。有學者認為結節直徑＜10mm或結節至胸膜表面的距離為5～15mm的患者，推薦采用Hook-wire定位[17]；這些結節在術中肉眼或手指觸摸定位困難，一般在Hook-wire定位后使用直線切割閉合器作局部切除。有文獻報道采用Hook-wire定位下胸腔鏡肺段切除術治療肺深部孤立性結節，特別是接近段與段之間的磨玻璃結節，既可以保證結節完全切除且距離切緣＞2cm，又能在送冰凍切片時快速找到結節，更快作出相對準確的病理診斷；這說明術前Hook-wire定位能指導精準肺段切除，避免冰凍切片磨玻璃結節病灶難以找到而需再行肺葉切除術[18]。

綜上所述，Hook-wire定位方法適用于肺外周肺小結節的診治，可在臨床上推廣。在實際工作中，如何減少氣胸、出血、疼痛、胸膜反應等并發癥發生率，需要長期的臨床實踐；選擇合適的穿刺部位及深度，盡量避開主要血管及支氣管分支；同時，需要放射介入科醫生不斷優化流程，與胸外科、手術室等部門做到無縫連接。本組28例患者定位及手術均順利，無嚴重并發癥發生。因此，筆者認為VATS術前CT引導下Hook-wire可以精確定位肺小結節，且相關并發癥輕微，是一種安全、有效的定位方法。

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隨著CT技術的不斷進步，越來越多難以定性、孤立的胸腔鏡肺小結節被檢出。據國內外不完全統計，臨床上發現肺小結節惡性的概率為20%～40%，且惡性率隨年齡增長而升高，30歲以下患者惡性率為1%～5%，70歲以上患者惡性率可達88%[1-2]。臨床上特別要重視呈磨玻璃結節的肺部病變，單純性磨玻璃結節的惡性概率高達59%～73%。由于無創診斷方法難以定性，有創診斷方法存在并發癥高、準確性差等問題，目前對于可疑惡性的肺內小結節，均主張早期全胸腔鏡（VATS）探查并切除病灶。VATS具有安全、準確及微創等優點，是目前診斷和治療肺內小病灶的有效手段[3]。但是術中難以做到肺小結節精確定位，往往會降低手術成功率。故本院在VATS術前采用局麻下穿刺、經CT引導帶鉤鋼絲針（Hook-wire）錨定肺小結節的方法定位病灶，治療效果明顯，現將診治過程報道如下。

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2016-1758

310012杭州，浙江省立同德醫院心胸外科（伍勇勇、何雪明、何忠良、宣浩軍、陳國興、劉志軍），放射科（楊光釗）

何雪明，E-mail：96seveny@163.com

2016-10-30）

（本文編輯：陳丹）