老年腦卒中合并吸入性肺炎臨床特征觀察

孫敏敏

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·呼吸病研究·

老年腦卒中合并吸入性肺炎臨床特征觀察

孫敏敏

目的 觀察老年腦卒中患者吸入性肺炎的臨床特征。方法 選擇50例老年腦卒中合并吸入性肺炎患者作為觀察組，觀察其臨床表現、實驗室及輔助檢查、痰培養結果、危險因素(按1 ∶1比例選擇無吸入性肺炎的老年腦卒中患者作為對照組，對兩組患者有關因素進行統計比較)、治療及預后。結果 具有典型呼吸系統表現26例，不典型24例；肺部影像學出現葉或段實變陰影、肺不張10例；下肺42例。Ⅰ型呼吸衰竭22例、Ⅱ型呼吸衰竭8例、低氧血癥12例、正常8例。痰培養結果致病菌生長37例，以革蘭氏陰性桿菌為主，混合性細菌生長10例。觀察組年齡大、存在吸煙史、合并糖尿病、意識障礙、制酸劑應用、鼻飼時間長、白蛋白水平低于對照組(P<0.05)，為引起吸入性肺炎的危險因素。死亡4例。結論 老年腦卒中患者吸入性肺炎臨床表現不典型，痰培養分離菌復雜，影響因素多種，增加致殘及死亡率，應重視腦卒中合并吸入性肺炎患者的預防工作，早期診斷和及時有效的治療。

腦卒中是臨床常見疾病，隨著現代醫學水平的不斷提高，腦卒中成活率也不斷上升，但病程中卻極易出現各種并發癥，吸入性肺炎是其中常見并發癥之一，嚴重影響患者的生存質量，為腦卒中患者死亡的主要原因，近年來老年腦卒中的發病率不斷上升，吸入性肺炎的發生率也隨之增加[1]。本文對老年腦卒中吸入性肺炎的相關資料進行分析，探討其臨床特點，為防治吸入性肺炎提供參考，報告如下。

資料與方法

一、選擇2013年1月-2016年2月江蘇省南通大學附屬醫院分院老年科50例老年腦卒中合并吸入性肺炎患者作為觀察組，其中缺血性腦卒中24例，出血性腦卒中26例；全部病例均經頭顱CT或者MRI檢查,符合中華醫學會全國腦卒中學術會議修訂的各類腦卒中診斷標準，吸入性肺炎根據臨床癥狀、體征、血常規及肺部X線檢查予以診斷；男27例，女23例，年齡60-88歲，平均(73.45±8.70)歲，排除院外獲得性肺炎、肺水腫、肺部腫瘤等。

二、吸入性肺炎的判斷標準[2]：

水和/或進食時有嗆咳病史，餐后有反流史或痰內混有食物殘渣；發熱；咳膿痰或痰量明顯增多；肺部出現新的濕性啰音；白細胞總數或中性粒細胞升高；X線胸片出現肺浸潤性陰影；痰培養有致病菌生長。

三、方法

觀察吸入性肺炎臨床表現；實驗室及輔助檢查、痰培養結果、危險因素(按1 ∶1比例選擇無吸入性肺炎的老年腦卒中患者作為對照組，對兩組患者有關因素進行統計比較)、治療及預后。

四、統計學處理

SPSS 13.0統計軟件分析，應用t、χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、吸入性肺炎臨床表現

50例患者表現為發熱、咳嗽、咳黃痰等典型表現26例(52.00%，26/50)，食欲不振、活動力下降、意識障礙加重、體重減輕、精神錯亂等24例(48.00%，24/50)。

二、實驗室及輔助檢查

肺部影像學表現為肺紋理增多紊亂模糊，散在斑點或斑片狀陰影，出現葉或段實變陰影、肺不張10例(20.00%，10/50)；雙肺炎癥37例(74.00%，37/50)，右肺8例(16.00%，8/50)，左肺5例(10.00%，5/50)；下肺42例(84.00%，42/50)；白細胞計數≥1O×109/L和/或中性粒細胞超過≥80.0%共34例(68.00%，34/50)。動脈血氣分析：Ⅰ型呼吸衰竭22例(44.00%，22/50)，Ⅱ型呼吸衰竭8例(16.00%，8/50)，低氧血癥12例(24.00%，12/50)，正常8例(16.00%，8/50)。

三、痰培養結果

培養無細菌生長13例(26.00%，13/50)；有致病菌生長37例(74.00%，37/50)，以革蘭氏陰性桿菌為主，常見細菌為肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌等，單一致病菌生長27例(72.97%，27/37)，混合性細菌生長10例(27.03%，10/37)。

四、吸入性肺炎危險因素

觀察組年齡(73.45±8.70)歲、存在吸煙史56.00%、合并糖尿病22.00%、意識障礙26.00%、制酸劑應用54.00%、鼻飼時間(20.12±7.56)天，高于對照組的(68.34±7.38)歲、22.00%、8.00%、4.00%、20.00%、(10.32±4.11)天(P<0.05)，觀察組白蛋白水平(31.45±2.70)g/L低于對照組的(36.33±1.98)g/L，引起吸入性肺炎的危險因素，(見表1)。

表1 吸入性肺炎及無吸入性肺炎患者相關因素比較

五、吸入性肺炎治療及預后

均給予治療基礎疾病、祛痰、對癥支持等治療，早期經驗性選擇抗生素，采用廣譜抗生素，降階梯治療方案，然后根據治療效果、病情變化并結合藥敏試驗及時調整用藥，其中9例重癥呼吸衰竭患者，予無創呼吸機輔助通氣6例，氣管插管或切開，機械通氣3例。本文50例患者中死亡4例(8.00%，4/50)。

討 論

吸入性肺炎是指食物、口腔或鼻腔分泌物、胃內容物等吸入呼吸道而引發的肺部炎癥，急性腦卒中患者中樞神經的損傷，出現不同程度昏迷、嗜睡等，吞咽困難，咳嗽反射下降；口腔自凈能力下降，口腔分泌物增多；吸痰不及時；長期臥床，未及時翻身、拍背，導致誤吸口咽部的分泌物而不能及時排除；食物殘渣、痰液、唾液等就會隨呼吸進入氣管，導致吸入性肺炎，因此老年腦卒中患者是吸入性肺炎的高危人群[3]。

通過觀察發現老年腦卒中合并吸入性肺炎具有以下特點，① 老年腦卒中吸入性肺炎是在腦卒中基礎上發生，患者多體質虛弱，機體反應及體溫調節能力低下，因此起病隱匿[4]，臨床表現也不典型，本文表現為發熱、咳嗽、咳黃痰等典型表現52.00%，而表現食欲不振、活動力下降、胸悶、意識障礙加重、體重減輕、精神錯亂等達48.00%，故需引起高度警惕。② 肺部影像學表現為肺紋理增多紊亂模糊，散在斑點或斑片狀陰影，尤以下肺多見，本文占84.00%；誤吸嚴重者有時出現葉或段實變陰影、肺不張，常有阻塞性肺炎表現，本文10例占20.00%，往往提示局部支氣管口阻塞，需警惕食物或異物嵌頓于支氣管內，應盡早行支氣管鏡檢查。血氣分析多有低氧血癥和/或高碳酸血癥；本組合并呼吸衰竭的比例高，其中Ⅰ型呼吸衰竭44.00%，部分患者因痰堵氣道、呼吸肌疲勞伴有二氧化碳潴留，Ⅱ型呼吸衰竭比例達16.00%，兩者相加有60.00%合并有呼吸衰竭，即使未達到呼吸衰竭，也有24.0%的患者出現低氧血癥，氧合正常的患者僅16.00例，故建議老年腦卒中吸入性肺炎患者應高度重視血氣分析的結果，將其作為常規檢查，若發現異常，應及時進行各種氧療，必要時予無創或有創呼吸機輔助通氣[5]。③ 痰培養有致病菌生長37例(74.00%)，以革蘭氏陰性桿菌為主，單一致病菌生長27例，混合性細菌生長10例，達27.03%，可能與本組患者為老年人，合并多種基礎疾病免疫力低，反復感染，長期反復使用廣譜抗生素有關[6]。④ 吸入性肺炎發生與多種因素相關。隨著老年人生理性退化，喉感覺減退，咽縮肌運動減弱，吞咽功能障礙加重，從而增加吸入性肺炎的發生機會[7]。低白蛋白水平患者呼吸道上皮細胞修復、再生功能受影響。有吸煙史患者肺部存在慢性損傷。糖尿病患者高血糖的體內環境利于細菌生長，且代謝紊亂、免疫功能低下。意識障礙患者，咽部感覺遲鈍、咳嗽反射減弱或消失，無力吞咽、返流至口腔的胃腸液從而導致將液體吸入氣管引發吸入性肺炎。制酸劑的應用使胃內PH值增加，殺菌作用減弱[8]。鼻飼是避免經口誤吸有效辦法，短期鼻飼飲食可減少吸入性肺炎的發生，但長期鼻飼管置入鼻飼患者原有的消化道生理環境被改變，鼻飼管的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加，鼻飼管留置使食管相對關閉不全，胃內容物易返流至口咽部氣管而誤吸入肺。而且胃管留置進一步減弱了咽反射，使誤吸表現隱蔽，如僅表現為打嗝、口腔咀嚼等，易被忽視，導致肺部感染反復加重、遷延難愈[9]。⑤ 臨床治療困難。老年患者基礎疾病多，免疫力低下，感染以多重耐藥菌為主，且排痰不暢，感染難以控制，抗感染治療困難，本文予無創呼吸機輔助通氣6例，氣管插管或切開機械通氣3例，預后較差，本文50例患者中死亡4例(8.00%)。

總之，老年腦卒中患者吸入性肺炎屬于常見且嚴重的并發癥，影響患者神經功能的恢復，增加致殘及死亡率，嚴重影響患者的生存質量[10]，重視和做好腦卒中合并吸入性肺炎患者的預防工作尤為重要：保持良好體位,加服促胃動力藥物治療，預防反流；做好口腔護理，保持口腔衛生；縮短留置鼻飼管時間；進行吞咽訓練；減少制酸劑的應用；開展對患者及家屬肺部管理宣教[11]。早期診斷和及時有效的治療是減少死亡率的關鍵，及時進行X線檢查和痰的細菌學檢測，以早期診斷；吸入性肺炎早期經驗性選擇恰當有效抗生素，盡可能覆蓋所有可能致病菌是治療的關鍵，依據本單位或地區的致病菌流行病學資料考慮是否聯合用藥；然后結合藥敏試驗及時調整抗生素。加強痰液引流，采取翻身、拍背、體位引流、霧化吸入等方法祛痰，必要時予以纖支鏡吸痰、肺泡沖洗，重癥呼吸衰竭需予無創或有創呼吸機輔助通氣治療；積極配合營養支持、增強免疫、保護臟器功能等綜合治療可以有效改善患者的預后。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.049

226001 江蘇 南通，南通大學附屬醫院分院老年科

2016-04-25]