經支氣管鏡介入聯合體外放射治療中央型肺癌的臨床療效

馬玉娟 高亭 黨焱 何小鵬

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經支氣管鏡介入聯合體外放射治療中央型肺癌的臨床療效

馬玉娟 高亭 黨焱 何小鵬

目的 探討經支氣管鏡介入聯合體外放射治療中央型肺癌的臨床療效療效。方法 對230例確診的中心型肺癌患者進行介入治療聯合放療，與單純進行放療的患者對比，觀察兩組療效。結果 聯合治療組同單純放療組在臨床癥狀氣道阻塞的緩解以及生存期方面均有明顯改善，其差異具有顯著性(P<0.05)。結論 經支氣管鏡介入聯合體外放射是治療中心型肺癌安全有效的方法。

肺癌是最為常見的惡性腫瘤之一，居全球腫瘤相關性死亡的首位[1]。由于肺癌早期癥狀不典型，據統計大約80%的患者在明確診斷時已處于晚期，失去了手術治療的時機，僅有15%的患者確診時病灶較局限，適宜手術治療[2]。生長于段支氣管以上的肺癌稱為中央型肺癌，大約占肺癌總數的1/3，這類肺癌患者大多存在氣道梗阻致肺通氣功能受限存在嚴重的呼吸困難，嚴重影響患者生活質量。經支氣管鏡介入治療可快速、有效解除氣道梗阻[4-5]，同時聯合體外放射治療，可有效減輕患者臨床癥狀，改善生活質量，并一定程度延長生存期。現將我科2011年1月至2014年6月經支氣管鏡介入聯合體外放射治療的230例患者資料進行回顧性分析。

資料與方法

一、 入選標準

①中央型肺癌診斷明確；②已行支氣管鏡檢查，鏡下見氣道內新生物堵塞管腔或致管腔狹窄；③無嚴重的心、腦血管疾病及腎臟疾病者；④無放療禁忌癥者。

符合上述標準的患者共230例，男性149例，女性81例，平均年齡(59.5±10.2)歲，其中鱗癌157例；腺癌43例，小細胞肺癌30例。

選取同期確診的中央型肺癌，但不愿行鏡下治療患者為對照組(放療組)，共190例患者，男性139例，女性51例；平均年齡(60.1±7.5)歲，其中鱗癌139例；腺癌32例；小細胞肺癌19例。兩組在性別、年齡、Karnofsky評分等方面差異無統計學意義(P<0.05)。

二、治療方法

1. 支氣管鏡介入治療方法[6]

對于范圍較大的腫瘤組織，或表面壞死物過多者，可首先行冷凍治療清除表面組織，后進行氬氣刀治療，對氬氣刀治療所形成的焦痂可使用冷凍凍取方法祛除，將兩者交替進行，達到盡可能徹底清除病灶的目的。對于多次治療的患者，可首先行冷凍治療，清除多次治療后腫瘤表面的壞死物或焦痂，后行氬氣刀治療，并反復交替治療。

2. 放射治療方案[6]

三維立體適形放療法。CTV(臨床靶區)：原發灶以及相應的淋巴引流區。照射劑量：小細胞肺癌45-54Gy之間，非小細胞肺癌60Gy-66Gy。頻次：1.8-2Gy/次，5次/周。

三、監測

血常規、肝腎功、影像學、支氣管鏡檢查。

四、療效評價

1.臨床癥緩解 緩解：咳嗽、呼吸困難、咯血三項主要癥狀，其中兩項或兩項以上消失。未緩解：三項無變化。

2.氣道狹窄再通標準：有效(complete success)，管腔內病灶已經完全被清除；部分有效(partial success)，大于50%管腔已恢復通暢，功能達到大致正常；輕度有效(little success)，小于50%管腔能恢復通暢，肺部遠端炎性病灶已經消散；無效(no seccess)，無主觀及客觀癥狀改善。

3. 累積生存期比較：隨訪觀察生存期。

五、統計學方法

應用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理。Kaplan-Meier生存曲線分析；用χ2檢驗、秩和檢驗分析兩組在各療效指標的差別，均以P<0.05為差異顯著的檢驗標準。

結 果

一、兩組患者臨床療效比較

通過對兩組治療方式的臨床療效進行比較，顯示實驗組的臨床癥狀緩解率為76%(175/230)，對照組為48%(92/190)，實驗組優于對照組，兩組之間差異具有統計學意義(P<0.05)；氣道狹窄再通方面，實驗組總有效率為91.7%(211/230)，對照組總有效率73%(139/190)，且在有效、部分有效及輕度有效三個層面均優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。顯示實驗組在臨床療效方面優于對照組。(見表1，圖1、2)

表1 實驗組及對照組臨床療效對比

二、支氣管鏡下及影像學典型圖片

圖1 隆突癌經支氣管鏡下介入治療前后鏡下表現

圖1為實驗組支氣管鏡下典型圖片，治療前可見氣道內腫瘤組織自左主支氣管蔓延生長，侵及隆突，致左主支氣管完全堵塞，右主支氣管管腔狹窄。經氬氣刀及冷凍治療后可見腫瘤組織已被完全清除，左、右主支氣管均恢復通暢。

三、生存期比較

在生存期比較方面，(見圖3)，實驗組及對照組在10個月之前兩組的生存期之間無明顯差異，在10個月之后，實驗組的生存期明顯長于對照組，考慮與實驗組經綜合治療后，氣道內腫瘤清除，氣道恢復通暢，肺通氣改善，阻塞性肺炎等各種并發癥發生幾率明顯減少所致。實驗組中位生存期13個月，對照組中位生存期11個月，兩組之間的差異具有統計學意義(P<0.05)。(見表2)。

圖2 阻塞性肺炎治療前后影像學變化情況

圖2為實驗組治療前后胸部CT典型圖片對比。治療前可見左肺上野大片狀高密度影，呈左上肺阻塞性肺炎表現，經聯合治療后左上肺致密影明顯吸收、消散。

圖3 兩種治療方式的累計生存曲線

組別n平均生存期中位生存期95%可信區間下限上限實驗組23019.5±1.91315.723.3對照組19010.9±0.9119.212.6χ20.361P0.029

討 論

中晚期肺癌患者的治療以改善生存質量及一定程度的延長生存期為主要目的，氣道梗阻是嚴重影響患者生存質量及威脅生命的重要并發癥之一，可出現咯血、呼吸困難、阻塞性肺炎等，大氣道梗阻嚴重者可發生窒息。所以清除氣道內腫瘤組織，解除氣道梗阻是晚期肺癌患者的重要治療目的之一。

腫瘤傳統的治療方法，如化療、放療及手術治療已經有詳實的詢證醫學證據來說明其療效，但在迅速解除氣道梗阻方面傳統的治療手段有其局限性。近年來開展的支氣管鏡下介入治療提供了一種新的治療手段。支氣管鏡下局部介入治療可以迅速緩解患者癥狀，改善生活質量，并為其他治療方式贏得了時間[7-8]。我們使用的氬氣刀和冷凍治療在臨床上使用成熟[9]，我科已累積了多年的治療經驗。氬氣刀相比與傳動的電刀有其優越性，其原理是通過將高頻電路傳導至靶組織，通過熱效應使病變組織攣縮、失活、凝固。由于其并不直接接觸組織，故而組織穿透淺，一般不會有氣管穿孔等嚴重的并發癥出現[10]。冷凍治療是接觸性治療，原理是利用低溫對于組織的毒性作用，特別是對線粒體的破壞，可以造成細胞脫水，誘導細胞的凋亡，在治療過程中并發癥少，無燃燒所致的煙霧，并可在吸氧狀態下進行操作，患者耐受性較好[11]。我們將支氣管鏡下介入治療同傳統的放射治療聯合，通過研究顯示，實驗組在臨床癥狀緩解、氣管狹窄再通方面均優于對照組，且可以有效的延長晚期肺癌患者的生存期，與對照組相比提高2個月，治療效果理想。

綜上所述，經支氣管鏡介入治療結合體外放射治療，既可以迅速緩解中央型肺癌患者癥狀，又可以長期抑制腫瘤再次生長，延長患者的生存期，取得了良好的治療效果，值得在臨床推廣。

[1] Ferlay J,Shin HR,Bray F,et al.Estimates of Worldwide Burden of Cancer in 2008:GLOBOCAN 2008[J].Int J Cancer,2010,127(12):2893-2917.

[2] 葛均波,徐永健.內科學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2013.

[3] 劉蕾,馬壯.熒光支氣管鏡在中央型肺癌診斷中的價值[J].臨床肺科雜志,2014,19(10):1863-1865.

[4] Yasuo M,Tanabe T,Tsushima K,et al.Endobronchial argon plasma coagulation for the management of post-intubation tracheal stenosis[J]. Respirology, 2006,11(5):659-662.

[5] 黨斌溫,張杰.氬等離子體凝固切除中心氣道內阻塞性病變的療效[J].中華結核和呼吸雜志,2007,30(5):330-333.

[6] 何小鵬,劉小偉.經支氣管鏡氬等離子體凝固及冷凍結合體外放射聯合治療中央型肺癌療效的臨床研究[J].中國內鏡雜志,2013,19(3):243-246.

[7] Bolliger C, Sutedja TG,Strausz J,et al.Therapeutic bronchoscopy with immediate effect:laser,electrocautery,argon plasma coagulation andstents[J].Eur Respir J,2006,27(6):1258-1271.

[8] Hadique S,Jain P,Mehta AC.Therapeutic Bronchoscopy for Central Airway Obstruction[S].Interventional Bronchoscopy[C].New York：Springer Science+Business Media，2013:143-176.

[9] Begnaud A,Connett JE,Harwood EM,et al.Measuring central airway obstruction. What do bronchoscopists do[J].Ann Am Thorac Soc,2015,12(1):85-90.

[10]Miller SM,Bellinger CR,Chatterjee A.Argon plasma coagulation and electrosurgery for benign endobronchial tumors[J].J Bronchology Interv Pulmonol,2013,20(1):38-40.

[11]林明貴,張廣宇,李燕峰,等.經支氣管鏡介入冷凍治療支氣管結核22例臨床分析[J].中國內鏡雜志,2010, 16(9):945-947.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.051

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2016-05-18]