不同時期軟通道技術治療急重癥高血壓腦出血的療效和預后評價

, ,虎威,王國

(咸陽市第一人民醫院神經外科，陜西 咸陽 712000)

·心腦血管病專題·

不同時期軟通道技術治療急重癥高血壓腦出血的療效和預后評價

趙悅,段飛,趙虎威,王國飛

(咸陽市第一人民醫院神經外科，陜西 咸陽 712000)

目的探討不同時期軟通道技術治療急重癥高血壓腦出血的臨床效果和預后生活質量。方法對89例重癥高血壓腦出血患者的臨床資料回顧性分析，所有患者均采用軟通道技術治療。其中23例患者在發病后6 h內手術(早期組)，34例患者在發病后6～24 h內手術(中期組)，其余32例患者在發病后24～72 h內手術(晚期組)。使用頭顱計算機斷層掃描(CT)測量血腫大小，血腫清除率，治愈率，并發癥以及術后1個月及6個月隨訪對日常生活質量評定量表(ADL)進行評定，比較不同時期的療效和近期及遠期預后生活質量。結果在軟通道技術治療后，早期治療組患者的術后5天血腫量以及血腫清除率及并發癥顯著低于中期組和晚期組；治療1個月和6個月后ADL評定為Ⅰ～Ⅲ級的患者比例，早期組患者顯著高于中期組，中期組患者高于晚期組。結論早期軟通道技術治療高血壓腦出血不僅具有較好的療效,而且能夠減少并發癥,改善患者生活質量，提高患者近期和遠期預后。

高血壓性腦出血； 軟通道技術； 早期干預； 生存質量

高血壓腦出血臨床較為常見的危重癥，占腦卒中患者的10%～30%，[1]。重癥高血壓性腦出血是指CT檢查腦實質內出血量>50 mL或格拉斯哥昏迷(Glasgow score，GCS)評分<8分或中線結構移位>1 cm的高血壓性腦出血，此病多發在50～60歲年齡的中年人群,男性明顯高發于女性,出血點多位于大腦皮層下殼(核)、腦室內、丘腦、腦干和小腦,最多見的部位為殼(核)出血,其次為大腦皮層下出血及小腦出血[2]。重癥高血壓性腦出血由于出血量大，病情兇險，因此病死率極高。在腦疝發生前或者腦細胞缺血損傷前及時的清除血腫，從而減輕血腫對周圍組織的壓迫，對挽救生命及減輕后遺癥至關重要[3-4]。與傳統開窗術和保守治療相比，軟通道技術是一種采用微創介入顱腦出血(血腫)清除的技術，該項技術通過應用“一次性使用顱腦外引流器”來完成，該引流管為優質硅膠材料制成，其前端為帶側孔的球罐形盲端，進管時對腦組織及神經纖維起到分離作用，對腦的損傷性更小，而且由于引流管為硅膠材料，在CT檢查時無偽影，能在CT導引下完成準確操作，及時調整或改變引流方向，因此該項技術具有手術創傷小、手術時間短、手術出血少的優點。但是在不同時期內軟管痛技術對高血壓腦出血的治療效果的評價研究尚不清楚。因此，本研究通過對重癥高血壓性腦出血患者的臨床資料進行了回顧性分析和隨訪，探討不同時期經由軟通道技術治療后重癥高血壓腦出血的血腫清除情況，不良反應發生情況以及對患者的預后生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析本院從2011年6月至2015年8月共收治的89例重癥高血壓腦出血患者。所有患者入組標準為：(1)發病24 h內行CT檢查確診腦出血體積和位置；(2)通過詢問病史確證全部患者均存在明確的高血壓病史；(3)排除患有腦外傷，凝血功能異常，顱內腦腫瘤等病例。依據患者發病后進行軟通道術進行治療的時間早晚將89例患者分為三組，其中23例患者在發病后6 h內手術(早期組)，34例患者在發病后6～24 h內手術(中期組)，其余32例患者在發病后24～72 h內手術(晚期組)。3組患者在性別、年齡、高血壓病史、病程，初次診斷腦出血體積以及GCS評分等方面差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性，詳見表1。

表1 急重癥高血壓腦出血患者分組和基線資料

1.2手術方法手術前先進行頭顱CT掃描，確定腦內出血量及血腫位置和體積。根據CT結果將血腫最大層面定為穿刺平面，將穿刺面最大長軸線與同側額部的體表投影點定為穿刺點，穿刺過程中一定要避開額竇和上矢狀竇實際穿刺點進行穿刺，骨瓣穿孔的位置及大小以能剛好顯露血腫為標準。手術時間維持在12～30 min。手術前進行神經外科常規手術消毒、鋪巾，用2%的利多卡因在穿刺點處局部麻醉，在計算好的穿刺點進行錐顱置管引流術。具體操作為：用手搖鉆鉆透顱骨及硬腦膜進行骨瓣穿孔，穿孔后首先用腦針把血腫液部分抽出，此時先抽出1/3～1/2的血腫量，然后在皮層上做小切口，沿CT指示的方向將腦組織分離最終到達血腫腔部位，在清除血腫塊過程中對于那些與腦組織緊密粘連的血塊不宜進行強行清除，以免導致術中出血及術后的再出血的風險。對于血腫邊緣和深部的血塊，選擇使用沖水置換加上正常的腦生理性搏動促使血腫塊與腦組織自然分離從而隨沖洗液流出。當腦搏動正常，腦內壓力下降后，再徹底清洗血腫腔及術野，確保無出血后放入硅膠引流管，進行常規閉合頭顱手術，外接引流袋。之后每日用血腫液化劑沖洗3次并根據病人狀況復查CT，待血腫基本清除后拔出引流管。

1.3評價標準對術后血腫體積大小和血腫清除率進行計算。根據公式計算：出血量體積(mL)=π/6×長軸(cm)×短軸(cm)×層面數(cm))計算出血量。根據血腫清除率公式【血腫清除率(%)=(術前顱內血腫體積-術后顱內血腫剩余體積)/術前顱內血腫體積×100%】計算血腫清除率。記錄患者再發性出血、顱內感染、腦脊液漏等并發癥的發生情況，分別在手術1月和6月后采用日常生活能力量表(ADL)對患者的生活能力進行評價并按照以下標準進行等級劃分：Ⅰ～Ⅲ級：恢復良好，生活自理，生活自理困難、但能扶拐行走;Ⅳ～Ⅵ級：臥床不起，植物生存和死亡。

2 結 果

2.1三組血腫殘余量和清除率情況的比較治療5天后三組患者顱內血腫量比較結果顯示，早期組患者的出血量明顯少于中期組和晚期組，且差異具有統計學意義(P<0.05)。血腫清除的比較結果也顯示早期組的血腫清除率明顯高于中期組和晚期組，且差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 術后5天腦內出血量和清除率

與早期組相比，a:P<0.05

2.2三組手術后再發性出血、顱內感染、腦脊液漏等并發癥情況的比較三組患者手術后誘發再發性出血、顱內感染、腦脊液漏三種并發癥的發生率早期組患者顯著低于中期組和晚期組患者,且差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 術后顱內感染、腦脊液漏、再發出血并發癥情況[(例,(%)]

與早期組相比，a:P<0.05

2.3三組患者手術后1個月和6個月后的ADL評分比較通過對三組治療后1個月和6個月的ADL評分的比較來評價術后神經功能狀態。結果顯示1個月和6個月ADL評分Ⅰ～Ⅲ級的患者所占的比例在早期組明顯高于中期組，中期組明顯高于晚期組。詳見表4。

表4 術后1月和6月后ADL評分[(例,(%)]

與早期組相比,a:P<0.05;與中期組相比，b:P<0.05

3 討 論

重癥高血壓性腦出血由于出血量大，病情兇險，病死率極高。在腦疝或嚴重受壓導致腦細胞缺血損傷發生前清除血腫，減輕血腫對周圍組織的壓迫以及所誘發的后續炎癥，對挽救生命及減輕后遺癥至關重要。傳統的開顱手術具有創傷較大、需要全身麻醉、而且手術時間長的缺點[6]。近年來，CT引導下的微創軟管通鉆孔引流術優于采用軟質硅膠材料,不易損傷硬性的腦血管，具有創傷小，手術過程中不需要特殊器械，操作簡便，時間短，費用低等優點，因此近年來在治療高血壓性腦病領域得到了廣泛的應用。臨床實踐證實，該種手術療法能夠有效保護神經功能，降低病死率及致殘率，促進患者的快遞康復，改善患者生存質量[6-9]。

盡管治療高血壓腦出血應盡早手術，但是手術的時機需要謹慎選擇。早期(出血小于6小時)血腫才剛剛形成,手術容易導致再出血的發生,但是過晚則會導致血腫板塊形成,不易引出,所以大多數學者最佳的手術時間應該控制在6～24小時內完成[3,10]。本研究入選的患者中有23例患者在發病后6 h內手術，34例患者在發病后6～24 h內手術，其余32例在發病后24～72 h內手術。三組患者分別代表早、中、晚三個治療時間段。另一方面，術前患者出血部位、出血量、GCS評分、手術時期等因素與患者的預后效果緊密相關[1]，本研究利用ADL評分對患者接受手術后的生活質量進行了等級評價。所選擇的3組患者在手術前，由于性別、年齡、高血壓病史、病程，初次診斷腦出血體積，GCS評分等方面比較差異均無統計學意義,所以資料具有可比性。急重癥高血壓腦出血大多是短暫性出血，血腫蔓延和擴大主要發生在出血6 h內，尤其是出血3h內，腦內持續出血和再出血會導致血腫蔓延再擴大，導致臨床癥狀的進一步惡化[11-12]。所以在早期給與手術過程中一定要嚴格控制血壓的升高，給患者適度鎮靜并維持一定的高顱壓，這樣不僅有利于止血、還可以預防血腫擴大，利于血腫清除和流出。術后收縮壓應穩定在160 mmHg以確保其他腦組織的有效灌注量，不宜超過200 mmHg以免引起再出血風險。對重癥昏迷患者確保呼吸道通暢。在這些基本術中和術后措施的保證下，我們發現早期組患者的術后5天血腫體積明顯少于中期組和晚期組，而且其清除率也明顯高于中期組和晚期組，提示在術后6 h以內進行手術，并給予相應的臨床監控保證能夠有效的提高高血壓性腦病的治療效果。結果顯示，1個月和6個月后，早期組患者的ADL評分等于處于Ⅰ～Ⅲ級的患者比例顯著高于中期組，而中期組患者處于Ⅰ～Ⅲ級的患者比例也顯著高于晚期組，這提示越早進行軟通道技術治療越能改善患者的術后預后情況。這種相關性的內在原因可能是由于出血后6 h內手術，能夠盡快清除血腫的壓迫、減輕血腫塊的擴張和蔓延，從而及時有效的保護腦組織，將不可逆性的壓迫性損害程度降到最低，最終達到降低病殘率和病死率的目的。

綜上，本研究結果表明早期進行軟通道手術對于治療高血壓性腦出血療效顯著，并能顯著降低并發癥，提高患者的預后生活質量，值得臨床推廣應用。

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Thecurativeeffectoftreatmentonseverehypertensivecerebralhemorrhageindifferentperiodswithsoftchanneltechnologyandprognosisevaluation

ZHAO Yue,DUAN Fei,ZHAO Huwei,et al

(DepartmentofNeurosurgery,theFirstPeople’sHospitalofXianyang,Shaanxi712000,China)

ObjectiveTo explore the curative effect of different periods treatment of severe hypertensive cerebral hemorrhage with soft channel technology and prognosis evaluation of quality of life.MethodsThe clinical data of 89 severe hypertensive cerebral hemorrhage patients were retrospectively analyzed,all patients were performed with the soft channel technology treatment.23 patients are performed with surgery within 6 h after the onset (the early group),34 patients are performed with surgery within 6～24 h after the onset (the middle group),the rest of the 32 patients are performed with surgery within 24～72 h after onset (the late group).Coronal CT is used to measure the hematoma size.Cure rates,complications and 1 month and 6 months postoperative follow-up rating scale to the quality of daily life (ADL) were assessed to compare different period of efficacy and long-term prognosis and quality of life in the near future.ResultsThe hematoma volume after surgery for five days in the early group was statistically significantly higher than that observed in the middle group and the late group,respectively.The complication rate in the early group was also statistically lower than that observed in the middle group and late group.After cure for 1 month and 6 month,the proportion of patients classified as Ⅰ～Ⅲ based on ADL in the early group were statistically significantly higher than that observed in the middle group,and the proportion of patients in the Ⅰ～Ⅲ in the middle group was statistically significantly higher than that in the late group.ConclusionEarly soft channel technology treatment of hypertensive cerebral hemorrhage not only has more curative effect,but also can significantly reduce complications and improve self-care ability and life quality in the near future and long-term prognosis.

acute severe hypertensive cerebral hemorrhage; the soft channel technology; early intervention; quality of life

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.05.005

欄目主持人——曾高峰教授

2017-02-22；

2017-09-07

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