多元化教學模式在消化內科臨床教學中的應用探討

李明　魯曉嵐

摘 要 消化內科作為臨床教學的主干課程之一，疾病種類多，準確把握消化科的教學方法，圓滿完成教學與培訓任務對于消化學科人才的培養非常重要。在臨床教學中，對以問題為導向的教學法（PBL）、以案例為基礎的教學法（CBL）、以循證為基礎的教學法（EBL）、臨床路徑教學法、微課等多元化教學模式在消化科教學中的應用，有助于完善臨床教學體系，解決理論與臨床實踐脫節，提高學生的臨床思維能力和實踐能力，增強遠期教學效果，對培養高素質的綜合醫學人才意義重大。

關鍵詞 PBL CBL EBL 臨床路徑 微課 消化學

中圖分類號：G424 文獻標識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2017.08.050

Application of Diversified Teaching Model in Clinical Teaching of

Digestive Internal Medicine

LI Ming， LU Xiaolan

（The Second Affiliate Hospital of Xian Jiaotong University， Xian， Shaanxi 710004）

Abstract As one of the main courses in clinical teaching， the digestive medicine department has many kinds of diseases. It is very important to grasp the teaching methods of the digestive department and successfully complete the teaching and training tasks for the training of the talents of the discipline of digestion. In clinical teaching， the teaching method of problem-based teaching （PBL）， case based approach （CBL）， the teaching method of evidence-based （EBL）， the application mode of clinical pathway teaching method， micro class diversified teaching in the teaching of Gastroenterology， a group to improve the clinical teaching system， to solve the separation of the theory and clinical practice， improve the students' clinical thinking ability and practice ability， enhance the long-term teaching effect， to cultivate high-quality comprehensive medical talents of great significance.

Keywords PBL； CBL； EBL； Clinical pathway； micro course； digestology

臨床醫學是綜合性、實踐性很強的一門科學，培養21世紀醫學發展需要的臨床醫師是當今醫學院校的重要課題。消化內科學作為臨床教學的主干課程之一，隨著基礎學科的迅猛發展，也以前所未有的速度向前發展。如何做好消化內科學生的教學與培訓工作，讓學生既可以更好地掌握課堂上所學的專業知識，又可以進一步通過臨床實踐為科研工作提出更多研究思路及方向。目前國內已經提出諸多教學方法，如以問題為基礎的教學法（PBL）、[1]以案例為基礎的教學法（CBL）、[2]以循證為基礎的教學法（EBL）、[3]臨床路徑教學法（CP）、[4]微課等，每種教學方法均有各自的優缺點。本文就如何綜合運用這些教學方法，為消化內科醫務工作者的臨床教學提供參考。

1 多元化教學模式

傳統教學方法是以教師為中心的“填鴨式”教學，教師通過講授、板書等把教學內容灌輸給學生，這種教學模式下學生缺乏主動性，一定程度上束縛了學生的思維，也限制了授課老師的積極性。因此優化和豐富教學體系，構建多元化、多層次教學模式，促進醫學教育的不斷革新，才能發揮更好的教學效果。

1.1 PBL教學模式

PBL最早是在加拿大的麥克馬斯特（McMaster）由美國的神經病學教授 Barrows 創立，已被國際上諸多醫學院校采用，PBL教學模式一般是以醫學生為主體，在教師的引導下，圍繞某一復雜的、多場景的、基于實際問題的專題，學生之間以小組討論的形式，通過相互探討和合作來解決問題，這種模式重點在于提高學生的主觀能動性，培養學生自主學習和終生學習能力。[5]在此模式下，教師擔當的主要角色為教學組織者、資源提供者以及促進學生自主學習的指導者，是一種師生協作關系的有益探索和嘗試。[6]許多先進的教育體系和學校正試圖將教學從傳統的“以教師為中心”轉移成“以學生為中心，教師不再是能否講好一堂課，而是能否很好地設計并與學生共同參與和體驗一堂課的“教師和學生共同完成”的學習過程。[7]教學目標不再是給了學生多少知識，而是通過系統訓練培養了學生自主學習能力、獨立思考解決問題的能力、實踐能力以及團隊合作精神，但PBL教學模式也存在教案設計不夠合理，提出問題深度、廣度欠佳的缺點。[8]

1.2 CBL教學模式

CBL是以實際案例為基本教材，以病例為先導，運用形象、生動、具體的情景創設來闡述抽象理論概念的一種新教學方法。[9]它繼承了PBL以學生為主題進行啟發式教學的優點，又克服了與臨床實踐過程割裂的不足，根據教學目的和要求，選擇臨床診斷和治療過程中的典型病例作為討論內容，在老師引導下對案例進行剖析，在討論時喚醒學生對既往已學知識的記憶，鞏固所學理論知識，對不明白的知識點向老師提問。在真實的情境模擬中，增強學生對疾病的感性認識和對相關醫學知識的充分理解，不但培養學生的動手能力和實際操作能力，還能更好地解決臨床實踐中所存在的實際問題。[10]學生們之間也可以互相討論，將學習活動引向深入，增強交流和協作，提高了思考、溝通和解決問題的能力。

1.3 EBL教學模式

循證醫學（ （evidence-based learning，EBL） 是臨床醫學領域內的一門新興學科，在國際上迅速發展始于上世紀九十年代，意為“遵循證據的醫學”，是科學的哲學認識論和實踐觀在醫學實踐中的集中體現。是臨床醫師在診治疾病的過程中，以目前國內外最佳臨床醫學研究結果為證據，綜合考慮臨床專業知識和操作技能，為患者提供當前最佳的診治方案，力爭使患者獲得最佳治療效果。其核心思想是醫療決策，注重知識的系統性、人體的整體觀，體現的是現代醫學科學性、先進性和系統性的統一。隨著醫學的迅速發展，消化學科領域的指南不斷更新，新技術新療法在臨床的運用不斷涌現，對消化專業教學過程中選擇典型的臨床真實病例，基于循證醫學思維，運用病例討論、新技術操作演示等多元化教學方法，以臨床實踐中遇到的實際問題為中心，根據典型病例特點圍繞其臨床診斷、鑒別診斷、治療、護理、康復、預后等方面以及不斷產生的新問題進行思考，找出解決問題的辦法，同時在實踐中學會繼承、發展與創新，推動基礎醫學和臨床醫學不斷發展，培養學生的循證醫學臨床思維能力、主動學習更新知識和創新意識，為規范其以后的醫療實踐打好基礎。[11]

1.4 CP應用于教學

CP是針對某一種特定病種或病例的診斷、治療及康復等，由不同專業背景人員合作，根據當前獲得的臨床證據，建立一套標準化的診治與康復訓練程序，強調時間的順序性，一方面節約醫療資源，另一方面盡最大可能為病人花最少的錢，用最短的時間，得到最優質的醫療，它是醫院管理進一步精細化的體現。臨床路徑的制定是綜合多學科醫學知識，在臨床實踐應用中，參照疾病診療指南、循證醫學的最新進展不斷及時更新，及時調整臨床路徑的實施，同時又融入“以病人為中心”的現代醫療質量管理理念。臨床路徑教學法在實際運用中有利于培養醫師特別是年輕醫師的科學化思維模式。如消化科常見的肝硬化的診斷與處理。許多肝臟疾病在后期都有肝硬化的臨床表現，因此對肝硬化出現的各種并發癥進行歸納總結，結合醫院醫療資源的實際情況，細化肝硬化診斷與治療的路徑或制定分支路徑，細化的過程中可能涉及多方面、多學科。對肝硬化的診治護理康復制定合適的診療計劃作為臨床路徑，教學中引導學生運用臨床路徑，對案例中的各種診療數據進行歸納總結，聯系臨床實踐，認真分析案例提供的錯綜復雜醫學信息，找出解決問題的方法。此種教學方法，使教學目標、帶教方法和時間管理具體化，在教學過程中隨時發現問題，及時給予積極干預，縮短由醫學生成長為臨床醫師的時間。

1.5 CBL與PBL有機結合在教學中的應用

綜上所述，CBL 與 PBL 教學法相比較有許多相似之處，CBL主要以案例的形式體現，PBL則圍繞問題為中心進行，這兩種方法都強調在教學的過程中發揮學生的主觀能動性。不同點在于CBL教學法注重培養學生自主分析、決策的能力，PBL 側重對理論知識的培養，在教學的不同階段將兩種教學方法相結合，通過對學生展示典型病例，提出問題，讓學生針對問題進行思考，查閱相關醫學資料，然后再組織討論，從而取得理想的教學效果。循證醫學作為一門新興的交叉學科，注重培養學生循證醫學思維理念。而臨床路徑教學方法的應用有利于培養醫學生及年輕醫師科學化的思維模式。這四個方面的有機結合和運用，既培養了學生的自主學習與思考能力，又培養了科學化、規范化的臨床思維能力和綜合實踐能力，優勢互補，提高教學質量，為醫學生向臨床醫生過渡起到承前啟后的作用。

2 打破教學時空限制，發揮信息網絡作用，拓展立體教學模式

消化內科是一門實踐性較強的臨床學科，臨床操作技術較多，如腹腔穿刺術、肝穿刺活檢術、肝臟占位的介入治療術、以及各種內鏡如電子胃鏡、電子十二指腸鏡、電子腸鏡下的治療操作，帶教教師針對病種繁多，專科性質很強的臨床技能，對各項臨床操作制作成多媒體播放，結合現場具體操作演示，使學生對消化專科醫療技術操作知識理解和掌握得更深刻，取得事半功倍的教學效果。此外，隨著信息網絡技術的發展，“微課” 這一新的教學模式應運而生，它是指在教學過程中圍繞某個學科知識點或教學環節而設計開發的在線視頻課程資源，依據明確的教學目標，根據學生需求，綜合使用圖片、表格、文本等多種資源，提供便捷的學習材料。它以授課時間短、形式多、內容廣的特點逐漸成為現代網絡社會學習的熱點，是傳統課堂學習的一種重要補充和拓展。[12]

微課的本質是一種數字化學習資源，形式多樣、分類眾多，學生可根據不同需要，在不同時間、任何地點來學習各種數字化資源。將知識點碎片化，即分割成多個知識點，這種學習對于學習內容多而雜的學科尤為適用，有利于學習者牢記、掌握，通過不斷的積累知識點形成知識面。當然“微課”教學作為一種新型的教學模式和學習方式，也存在一些不足：[13]第一，它需要硬件支持；第二，它是針對特定的目標人群、傳遞特定的知識，內容缺乏系統性和貫性；第三，醫學是一門個體化和實踐性較強的科學，在實踐中還應區別對待，做到個體化治療；最后，理論要運用于實踐，即便“微課”的教學情景很形象生動，作為醫學生仍需要進行臨床實踐體驗，避免出現眼高手低的狀況。

3 注重醫德培養及教育

目前，由于我國醫療資源不足以及輿論導向的影響，醫患關系緊張，醫患矛盾加劇，醫患沖突頻發。誠然，解決醫學問題也與許多方面的因素有關，疾病的發生、發展與患者個體的生理、心理、文化素質等多方面因素有關，緩解醫患關系緊張需要多方努力，但良好的醫患溝通可以為此問題的解決貢獻部分力量，作為教師，不能側重于知識的傳授而輕視課堂以外的能力培養，在臨床教學中有義務和責任在傳授知識的同時注重人文醫德教育，人文關懷應貫穿于整個診療過程，通過通俗易懂的解釋和良好的言語溝通使醫患間達到有效溝通，同時及時了解當前醫療形勢、學習醫療制度和相關法律法規及糾紛防范方法。使醫療過程從最初的“生物”醫學模式逐漸向“生物-心理-社會”醫學模式轉變，構建良好的醫患關系。

綜上所述，在消化內科臨床教學中，運用多元化的教學模式，讓學生能夠用最高的效率獲得知識；同時重視培養學生的動手操作能力、臨床思維、科研能力以及利用現有條件分析解決工作中遇到的各種問題，提高處理和解決臨床工作中各類突發事件的應變能力。同時注重學生醫德的培養，使醫學生明白未來所面對的是有生命的人，學會在社會服務中應具有仁愛之心、服務之心以及社會責任感，成長為具有跨臨床多學科工作能力的復合型高素質的高級臨床人才。在以后的工作中還要不斷持續改進，使教學方法更趨完善，使教學評價體系更標準，對新出現的一些問題，還需要進行更深入的研究。

*通訊作者：魯曉嵐

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