影響產科安全的相關因素分析及防范對策

王永靜，孫桂莉

山東省聊城市東昌府區婦幼保健院產科，山東聊城 252000

影響產科安全的相關因素分析及防范對策

王永靜，孫桂莉

山東省聊城市東昌府區婦幼保健院產科，山東聊城 252000

目的探討產科安全相關影響因素及針對性防范對策，為提高產科臨床服務質量、減少醫患矛盾提供參考。方法 從醫療安全（不良）事件報告系統中提取2012年1月—2014年12月發生的產科醫療不良事件相關資料，分析產科安全相關影響因素，并提出防范對策。結果 3年內，醫療安全（不良）事件報告系統中產科相關醫療不良事件共發生54例，占同期醫療不良事件的36.0%（54/150）。不良事件發生原因可分為：技術性因素(55.6%)，科室管理因素(29.6%)，溝通因素(14.8%)。 結論 臨床醫護診療技術及科室管理水準與產科安全密切相關，臨床應注重提高產科醫護診療水準、切實降低術后院內感染發生率，才能最大限度減少醫療不良事件的發生。

產科安全；影響因素；防范對策

近年來，醫療糾紛嚴重影響社會的和諧和穩定，已成為政府和公眾關注的焦點。從2000年起，我國醫療糾紛每年以11%的速度遞增，產科醫療糾紛排在第一位，要求經濟賠償和追究法律責任的案件逐年增多[1]。產科是醫院高風險科室之一，產科急診和夜間分娩多，患者產前檢查不規范，對高危妊娠重視不夠和認識不足，病情變化快，不可預測因素多。因此加強產科安全管理，分析影響產科安全的相關因素并制定出相應對策是產科質量控制的重中之重。

自2010年以來，隨著我院的快速發展和二胎政策的放開，產科年分娩量逐年遞增達到15 000人以上，據統計每年發生的醫療不良事件約30～40起,而且大多數是可避免的。Domingues AP等[2]對葡萄牙近10年的產科訴訟進行分析發現，最常見的原因是新生兒窒息（50%）、新生兒產傷（24%）、母親后遺癥（19%）和產前診斷與產科超聲（5.4%）。由于產科工作具有特殊性和復雜性，關系到母嬰安全，嚴重的母嬰不良結局和由此而引發的醫療糾紛會影響到家庭幸福和社會的和諧與穩定。該研究對3年來醫療安全（不良）事件報告系統中產科醫療不良事件進行整理分析，針對不同原因制定相應防范措施，為減少該院不良事件的發生提供學習和參考，確保母嬰安全。

1 資料與方法

1.1 醫療不良事件的限定

凡是患者在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，由于診療過錯、過失及醫藥產品缺陷等原因，影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件均屬于醫療不良事件的范圍[3]。對醫療安全（不良）事件報告系統中2012年1月—2014年12月的醫療不良事件根據衛計委《患者安全目標》進行評審及討論分析，共篩選出產科醫療不良事件54例。

1.2 觀察指標

根據發生部門、事件內容、嚴重程度對產科醫療不良事件進行客觀分析，對產科醫療不良事件發生原因進行匯總并給予分類，分析影響產科安全的因素。

2 結果

2.1 醫療不良事件的發生趨勢

醫療安全（不良）事件報告系統中產科相關醫療不良事件共發生54例，占同期醫療不良事件的36.0%（54/150），且有逐年遞增的趨勢。

2.2 醫療不良事件的發生部門分析

產科醫療不良事件發生的部門分別為：分娩室12例，占22.2%；產科病房34例，占62.9%；產科門診8例，占14.8%。其中新生兒疾病占37%，母親疾病占57.4%，母兒同時損害占5.5%。

2.3 醫療不良事件發生原因分類分析

產科醫療不良事件可分類為：技術性因素30例，占55.6%；科室管理因素16例，占29.6%；溝通因素8例，占14.8%（表1），其中80.0%以上不良事件通過加強管理和防范是可以避免發生的。技術性因素主要包括：疏忽和處理不當（22.2%）、手術操作不當（25.9%）、影像診斷誤差（7.4%），具體內容包括產程中胎心監護異常未及時處理導致新生兒窒息甚至胎死宮內、手術操作粗暴和止血不徹底、詢問病史不仔細、胎兒發育異常超聲未發現等。科室管理因素包括：未嚴格執行診療規范（3.7%）和病歷書寫不規范（5.5%）、院內感染（20.4%）。溝通因素包括：病情解釋不到位（7.4%）和服務態度不好（7.4%）。見表1。

3 討論

3.1 提高產科臨床安全的重要價值

De Vries EN等[4]對醫療不良事件進行了一項包含74 485例記錄的回顧性研究發現，醫療不良事件的發生率為9.2%，其中43.5%是可預防的，而與手術和藥物相關的醫療不良事件占絕大多數，分別達到39.6%和15.1%。他提出針對不同類型的醫療不良事件應制定出相應的干預措施[4]。母嬰安全工作的重要性已引起全世界的重視。2014年中國孕產婦死亡率下降至21.7/10萬，較1990年的88.8/10萬下降了75.6%[5]，中國嬰兒死亡率下降至8.9‰，5歲以下兒童死亡率下降至11.7‰。盡管中國婦女兒童健康水平得到較大改善，但仍面臨著地區間發展不平衡、優質醫療保健服務供需矛盾等問題和挑戰。西南地區孕產婦死亡率最高，達22.10/10萬，圍生兒死亡率西北地區最高，達7.34‰[7]。因此，采取措施提高產科醫療質量，保障母嬰安全具有重要而深遠的意義。

表1 54例不良事件發生原因及構成

3.2 產科醫療不良事件影響因素分析

3.2.1 技術性因素 技術性因素主要包括：疏忽和處理不當、手術操作不當、影像診斷不足，專業技術水平和責任心有待提高。近幾年隨著政府對婦幼衛生事業重視，逐漸取締了鄉鎮衛生院住院分娩的資格，以及計劃生育政策的松動，使得城區醫院產科人滿為患，加床成為普遍現象。為了適應臨床工作需要，各個醫院產科急速擴張，招聘的年輕員工多。但是醫院缺乏對員工的系統化培訓，如產科急救技術產后出血、肩難產、心肺復蘇、羊水栓塞等。專業技術水平的提高滯后于產科的發展，導致醫療糾紛頻發。另外，我國剖宮產率持續升高，位居世界首位，有的醫院甚至達到80%[8]，臨床處理難產過分依賴剖宮產術而導致陰道助產技術下降。對產后出血、子癇、胎盤早剝、DIC等重癥搶救缺乏經驗；處理肩難產時心理慌張，動作粗暴導致新生兒臂叢神經損傷；對胎心監護認識不足，產程中胎心監護提示胎兒窘迫，但未采取措施盡快終止妊娠，導致新生兒重度窒息、甚至死亡；剖宮產術中手術操作不規范，動作粗暴，導致子宮嚴重裂傷，在縫合過程中解剖層次不清引起輸尿管損傷，也存在縫合時止血不徹底引起切口愈合不良。

3.2.2 責任心不強 產科工作緊張而且壓力大，節奏快，急診患者多，稍有疏忽就會導致不良事件的發生，尤其夜班在疲勞狀態下，對患者的不適訴求未引起足夠的重視。產后對產婦觀察不仔細、出血量估計不足，當患者出現休克癥狀時才引起重視為時已晚。未嚴格執行查對制度，導致紗布遺留在腹腔或陰道。詢問病史和查體不仔細，未及時發現與妊娠相關的并發癥，或對異常情況心存僥幸心理，導致不良妊娠結局。

3.2.3 科室管理因素 科室管理因素包括未嚴格執行診療規范、病歷書寫不規范和院內感染，在臨床工作中存在診療不規范。過去在臨床工作中習慣于憑經驗看病，隨著循證醫學的發展，臨床決策應建立在科學研究證據基礎上。為了規范臨床診療操作，杜絕臨床不良醫療事件的發生，中華醫學會根據國外的臨床指南制定了適合我國國情的臨床指南，但是臨床指南的推廣未達到全面覆蓋，有的醫生仍然沿用舊的診療模式，無視診療規范，導致醫療不良事件的發生。在產科方面最常見的是濫用催產素，無臨床指征行催產素靜滴引產、產程中濫用催產素加強宮縮導致子宮破裂、羊水栓塞、胎兒窘迫等產科并發癥。

3.2.4 溝通因素 溝通因素包括病情解釋不到位和服務態度不好。通過該次調查發現，80.0%左右糾紛可以通過醫患溝通得以化解。產婦對孕期生理變化和自身疾病認識不夠，醫務人員缺乏溝通技巧，談話的語氣和方式患者難以接受，工作中缺乏足夠耐心，導致對病情解釋不夠或不到位，或者在做某些檢查和操作前未向患者做充分告知說明原因和目的，導致患者就診不滿產生醫療糾紛。另外，新聞媒體對醫療事件的歪曲或渲染導致醫患雙方的不信任，患者對治療結果的期望值過高都是引起醫療糾紛的原因。

3.3防范對策

3.3.1 加強員工培訓，提高診療技術 醫院應加大對員工的學習和培訓，每月定期或不定期進行考核，提高臨床醫生的業務素質；對業務人員進行醫療質量安全教育，提高醫療安全認識；學習高級產科生命支持教程（ALSO）,通過培訓解決產科中遇到的一些急癥問題，提高處理產科急癥技術水平，將急救培訓常態化，減少醫療差錯的發生。同時不斷選派業務人員參加學術交流會議，了解產科領域新動態。

3.3.2 推廣循證醫學，規范診療程序 近幾年，中華醫學會婦產科分會參考國外產科臨床指南和大量循證醫學證據，結合我國國情出臺了一系列產科臨床指南，對臨床工作具有重要指導意義，醫院應積極推廣應用，并加強病歷規范書寫和院感監測，制定相應的監督管理措施，使產科診療規范化，提高產科醫療質量。

3.3.3 加強安全管理，強化安全意識 醫院應建立完善的醫療安全管理體制，規范高危妊娠管理，建立不良事件上報制度，建立醫務人員和公眾自愿匿名報告系統，強制性報告系統通過要求上報嚴重損傷和獎懲措施[9]，及時進行分析總結，制定相應的懲罰措施，吸取教訓，加強醫務人員安全意識，將醫療風險最小化。

3.3.4 健全應急預案，關注危機管理 健全的制度和規范是醫療安全的重要保障，對產科急癥要有應急預案，建立產科安全預警機制。可借鑒美國、英國等國家首先建立并完善產科醫療風險監測指標體系，按照風險嚴重程度分別以“綠（低風險）、黃（一般風險）、橙（較高風險）、紅（高風險）、紫（傳染病）”5種顏色進行分級標識，加強分類管理。其次建立產科醫療風險信息管理系統進行風險評估，由專門人員負責監測體系的管理與監控工作，轉變并強化預防性管理意識[10]，做到預防在先，最大限度減少醫療風險對母嬰帶來的損害。Vlayen A等[11]對需要重癥監護的醫療不良事件進行系統性回顧分析，提出早期發現普通病房中病情不穩定患者和啟動快速反應小組，可減少入住重癥監護病房的不良事件。

3.3.5 加強醫患溝通，樹立法律意識 面對目前日益嚴峻的惡劣醫療環境，傷醫事件頻發，每位醫務工作者應該從我做起，提高醫療服務質量，加強醫患溝通，增強法律意識是當前醫療環境的需要[12]，認真學習《侵權責任法》，充分告知病情，做到知情選擇。加強孕期宣教，增強孕期保健意識，使患者明白疾病診斷的復雜性以及風險的不可預見性。對孕產婦進行建檔管理，高危妊娠重點管理，降低圍產兒及孕產婦死亡率。

綜上所述，產科醫療安全關系到家庭幸福和社會穩定，通過提高臨床技能、完善管理制度、加強員工責任心、改善服務意識，提高產科醫療質量，可減少產科醫療不良事件的發生。

[1]關美芹，張繼紅，佟玲玲，等.風險管理在產房護理工作中的應用[J].黑龍江醫藥，2009，22(3):417-418.

[2]Domingues AP,Belo A,Moura P,et al.Medico-legal litigation in Obstetrics:a characterization analysis of a decade in Portugal[J].Rev Bras Ginecol Obstet,2015,37(5):241-246.

[3]哈維超，周亞夫，顧民，等.醫療不良事件內部報告系統建立之初探[J].中國醫院管理，2009，29(9):10-11.

[4]De Vries EN,Ramrattan MA,Smorenburg SM,et al.The incidence and nature of in-hospital adverse events:a systematic review[J].Qual Saf Health Care,2008,17(3):216-223.

[5]中華人民共和國外交部，聯合國駐華系統．中國實施千年發展目標報告(2000－2015年)[EB/OL]中國發展門戶網2015-07-28 [2016-11-02].http://cn．chinagate．cn/reports/2015－07/28/content_36164105．htm.

[6]Requejo J H，Bryce J，Barros A J，et al．Countdown to 2015 and beyond:fulfilling the health agenda for w omen and children[J]．Lancet，2015，385(9966):466-476．

[7]康洪霞，王奇娟，劉秋明.2001至 2014年我國孕產期保健服務現狀及效果分析[J].中國婦幼健康研究,2017,28(7):853-855.

[8]阮焱，張為遠.剖宮產的現狀及剖宮產率高居不下的原因[J].實用婦產科雜志,2014,31(4):241-243.

[9]程艷敏，劉巖，劉亞民.我國醫療不良事件報告系統研究與應用現狀述評[J].中國醫院管理,2012,32(10):40-42.

[10]彭飛，石玉柱，楊建華，等.國內外醫院產科醫療風險管理現狀[J].解放軍醫院管理雜志,2011,18(12):1166-1168.

[11]Vlayen A,Verelst S,Bekkering GE,et al.Incidence and preventability ofadverse events requiring intensive care admission:a systematic review[J].J Eval Clin Pract,2012,18(2):485-497.

[12]趙飛飛.基層醫院的產科醫療安全研究[J].中國現代醫生,2008,46(4):144-145.

Analysis of Related Influence Factors of Safety in the Department of Obstetrics and Preventive Strategies

WANG Yong-jing,SUN Gui-li
Department of Obstetrics,Dongchangfu District Maternal and Child Healthcare Hospital,Liaocheng,Shandong Province,252000 China

Objective To study the related influence factors of safety in the department of obstetrics and targeted preventive strategies thus providing reference for improving the clinical service quality and reducing the medical contradiction.Methods The related data of medical adverse events in the department of obstetrics from January 2012 to December 2014 in the adverse medical safety events report system were extracted and the related influence factors of safety in the department of obstetrics were analyzed,and the preventive strategies were put forwards.Results There were 54 cases in three years,accounting for 36.0%(54/150)in the adverse medical events at the same period,and the occurrence causes of adverse events included:technical factor(55.6%),department management factor(29.6%)and communication factor(14.8%).Conclusion The clinical medical diagnosis and treatment technology is closely related to the safety in the department of obstetrics,and we should pay attention to improving the medical diagnosis and treatment level,truly reduce the incidence rate of postoperative hospital infection,only in these ways can we reduce the occurrence of medical adverse events.

Safety in the department of obstetrics;Influence factors;Preventive strategies

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.32.014

山東省醫藥衛生科技發展計劃項目。超大分娩量助產機構安全保障機制的研究與示范應用（2014WS0050）。

王永靜（1978-），女，山東諸城人，碩士，副主任醫師，研究方向：產科急危重癥管理。

R714

A

1672-5654（2017）11（b）-0014-03

2017-08-14）