右美托咪定在Stanford B型主動脈夾層患者圍術期護理中的應用

蘇新娟 胡杰 李昂

(鄭州大學附屬洛陽中心醫院手術部，河南 洛陽 471000)

·臨床護理研究·

右美托咪定在Stanford B型主動脈夾層患者圍術期護理中的應用

蘇新娟 胡杰 李昂

(鄭州大學附屬洛陽中心醫院手術部，河南 洛陽 471000)

目的觀察右美托咪定在Stanford B型主動脈夾層患者圍術期護理應用中的安全性和可行性。方法選擇2013年5月-2014年10月在我院進行治療的Stanford B型主動脈夾層患者40例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各20例。對照組采用常規降壓、嗎啡止痛。觀察組泵注右美托咪定0.5 μg/kg 15 min，之后按0.3 μg/(kg·h)持續泵注。觀察比較兩組患者在給藥即刻(T1)、0.5 h(T2)、6 h(T3)、24 h(T4)鎮靜鎮痛評分、血流動力學變化等。結果觀察組患者在T2、T3、T4點Ramsay評分和VAS評分比對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者的心率在T2、T3、T4點差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者血壓在T2、T3點比對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。結論右美托咪定在Stanford B型主動脈夾層患者圍術期護理中持續泵注能夠減輕胸痛，提供較好的舒適度，減輕護理的工作量。

右美托咪定； Stanford B型主動脈夾層； 胸痛； 鎮靜鎮痛； 護理

主動脈夾層(Aortic dissection，AD)是臨床最常見主動脈急癥，自然預后差，常導致災難性后果，病死率高[1]。Stanford B型主動脈夾層急性期治療以控制血壓為主，以降低血流對主動脈產生的壓力，防止假腔持續擴張將真腔壓閉，甚至發生破裂[2]；同時做好抗炎、鎮靜鎮痛。因此，在選擇保守治療或覆膜支架手術前的圍術期治療就顯得更為重要，在監護室的護理尤為關鍵。右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)作為一種高選擇性a2腎上腺素能受體激動劑，應用于AD患者時，能夠提供良好的鎮靜鎮痛，同時還能夠穩定血壓，相比嗎啡無呼吸抑制作用，極大減少監護室的護理工作量，具有較好的應用價值。為進一步探討右美托咪定在主動脈夾層患者圍術期護理應用中的安全性和可行性，本研究選擇了在我院進行覆膜支架治療的Stanford B型患者40例進行研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年5月-2014年10月在我院接受覆膜支架治療的Stanford B型夾層患者40例；按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各20例。對照組與觀察組患者都經CT和超聲明確診斷為Stanford B型主動脈夾層，未累及三支病變及腹主動脈、雙腎動脈。對照組和觀察組患者年齡(50.1±5.0)歲vs(48.1±3.9)歲，體質量(88.1±10.2)kg vs(92.1±9.0)kg；對照組男性14例，女性6例，觀察組男性10例，女性10例。兩組患者在年齡、性別、體質量、基礎疾病等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均在重癥監護室(ICU)接受降壓、鎮痛鎮靜治療，行左側橈動脈穿刺有創測壓，等量泵入硝普鈉降壓。對照組患者皮下注射嗎啡10 mg，間隔6 h視患者疼痛情況可再追加。觀察組給藥后15 min內泵注右美托咪定負荷量0.5 μg/kg，之后按0.3 μg/(kg·h)持續泵注，待疼痛緩解停止泵入。

1.3觀察指標 比較兩組患者在給藥即刻(T1)、給藥后0.5 h(T2)、6 h(T3)、24 h(T4)鎮靜鎮痛評分、血流動力學變化。(1)鎮靜評分(Ramsay評分)。1級清醒：患者焦慮、不安或煩躁；2級清醒：患者合作、定向力良好或安靜；3級清醒：患者僅對命令有反應；4級睡眠：患者對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷；5級睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激反應遲鈍；6級睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反應。(2)疼痛評分(VAS評分)：數字中挑選一個數字代表疼痛程度。0分，無疼痛；3分以下，有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應給與臨床處置；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。(3)血壓和心率。

2 結果

2.1兩組患者血壓和心率的比較 觀察組患者的心率在T2、T3、T4點同對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者血壓在T2、T3點比對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時間點血壓及心率變化比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2兩組患者不同時間點的鎮痛和鎮靜評分的比較 觀察組患者在T2、T3、T4點Ramsay評分比對照組高，VAS評分比對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點的鎮痛和鎮靜評分的比較 分

3 討論

主動脈夾層動脈瘤是一種少見的但危險性極高的疾病，其發病因素很多，包括高血壓、重體力勞動、結締組織疾病、先天性主動脈中層變性、先天性心臟病、某些藥物、嚴重外傷及妊娠等等；大多數患者在急性期死亡。若未行治療，48 h病死率可達75%，1周病死率近90%。AD產生的基礎可能是高血壓作用于血管壁，在血管內流動的血液對血管壁產生巨大的縱向和橫向切應力；這些機械的切應力隨心動周期而呈節律性地作用于血管壁，其中心臟射血期的左心室收縮速率與此切應力的大小密切相關，即AD分離的形成和擴展與左心室收縮速率有關；所以護理人員應該同時注意血壓和心率的控制[3]。血壓與休克呈不平行的關系為本病的特殊性[4]；血壓升高以后，血液對血管壁的壓力增大，心率過快增加了其對主動脈壁的沖擊次數，從而增加AD破裂的風險[5-6]。同時AD患者的心理因素也對疾病本身造成了極大的危害[7-8]。如何降低AD的死亡率和并發癥成為了醫護人員工作的重點，尤其是患者循環的穩定性尤為重要。

右美托咪定是種新型、高選擇性a2腎上腺素能受體激動劑，具有較強的鎮靜、抗焦慮、鎮痛和降低心率作用，且無呼吸抑制作用，通過降低交感神經活性穩定血流動力學。其選擇性a2腎上腺素受體激動作用是可樂定的8倍[9-10]。右美托咪定作用于主動脈夾層的患者，不僅能夠發揮其強大的抗交感神經活性的作用，使夾層患者血流動力學穩定，防止血流動力學波動導致的主動脈夾層破裂，同時還能夠發揮強大的抗焦慮，鎮靜以及鎮痛作用。另外，右美托咪定很少導致呼吸抑制發生，相比經典的阿片類鎮痛藥物更加安全。急性的劇烈疼痛能夠興奮交感神經，增加全身血管的阻力，使心率增快和血壓升高，患者機體難以承受血壓的大幅波動，從而增加夾層撕裂的危險，不利于病情的控制甚至會加速夾層的破裂[11]。有研究[12]表明，右美托咪定能夠有效降低心輸出量及心臟前后負荷、減慢心率、降低心肌耗氧量、增加心內膜血液供應，使心肌氧供需更加平衡，具有一定的心肌保護作用。

本研究中應用右美托咪定持續泵入和經典的嗎啡鎮痛相比較，在分別給予右美托咪定和嗎啡后，在T2、T3、T4時間點，觀察組患者的Ramsay評分比對照組高，VAS評分比對照組低；觀察組T2-T4的Ramsay評分為2～3分，清醒且能聽指令，VAS基本在3分以內，基本生活都不受限。這說明右美托咪定既大大減輕了患者的急性胸痛，同時又使患者得到了充分的鎮靜，起到了抗焦慮的作用；而且又不至于大量使用而產生嚴重的并發癥(如呼吸抑制，嗜睡等)，達到了很好的臨床用藥目的。其機制可能是右美托咪定通過抑制交感神經的興奮，降低了血管的興奮性，通過壓力和頻率的降低來減弱對夾層血管壁的沖擊，從而對夾層的患者起到了保護作用。AD患者處于過度的應激狀態下，下丘腦-垂體-腎上腺皮質激素軸系統、藍斑-交感-腎上腺髓質軸系統的過度興奮和胰島素抵抗的發生使皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素、血糖合成和分泌增加。這些變化均對其產生極為不利的影響[13]，使得患者內分泌、內環境紊亂，進而影響心血管系統。而右美托咪定能夠抑制交感神經的興奮，降低AD患者各種不良應激反應，對患者自身也是個保護作用。同時，AD患者由于其主動脈壁的撕裂導致疼痛、恐慌、有瀕死感，患者的煩躁情緒會更進一步加重夾層的撕裂，形成惡性循環[14]。積極有效的護理干預能夠減少患者的不良情緒[15]。由于右美托咪定的強大鎮靜和鎮痛作用，大大改善了患者恐懼和緊張的心理狀態，從而也有利于穩定血壓和心率，控制患者的循環狀態，減少血管的撕裂，為手術爭取時間，降低了死亡率和并發癥。

本研究中觀察組患者的血壓和心率在T2-T4都比對照組低，可能與右美托咪定的抑制交感神經，減少中樞及外周神經末梢去甲腎上腺素的釋放，降低血液兒茶酚胺濃度有關。這也說明在主動脈夾層患者重癥監護室的圍術期治療中，可以應用右美托咪定協同降壓藥來控制患者的血壓的，通過抑制患者的交感神經發揮降壓作用，從而減少降壓藥的使用劑量和使用時間，減少患者體內硝化物蓄積，從而能夠促進臨床醫師判斷患者意識和病情的發展情況，更有利于臨床治療。

綜上所述，右美托咪定在Stanford B型主動脈夾層患者圍術期護理中的應用，能夠通過抑制交感神經興奮、降壓、抗焦慮、鎮痛等作用，使患者循環更穩定，減少患者的應激反應，減少對主動脈夾層的沖擊和破壞，為手術治療爭取時間，值得臨床推廣應用。同時由于本研究樣本量及觀察指標的限制，在今后的研究中應加大樣本量和增加圍術期的觀察指標，從而更進一步地論證右美托咪定在主動脈夾層患者圍術期護理中應用的安全性和有效性。

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Dexmedetomidine; Stanford B-aortic dissection; Chest pain; Sedation and analgesia; Nursing

R473.54,R543.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.014

河南省洛陽市科技公關項目(編號：1503006A-2)

蘇新娟(1978-)，女，河南洛陽，本科，主管護師，從事臨床護理工作

胡杰，E-mail：13721624858@163.com

2017-07-01)