車險人傷理賠管理存在的主要問題與對策

隨著我國機動車社會保有量的迅速增長，機動車輛保險的規模不斷迅速壯大，車險保費收入在財產險保費收入中占比呈現出越來越高的態勢。在業務增加、保費增長的同時，車險人傷案件無論從案件量和賠付金額都呈明顯上升趨勢，同時賠付的難度增加、滿意度卻在下降，主要原因是人傷案件涉及到的賠付金額高、賠付周期長以及賠付關系復雜，造成被保險人在理賠時容易與保險公司發生爭議，引起賠償糾紛，人傷案件管理在理賠成本管控中的地位和作用越來越重要。

隨著市場經濟的到來，人們的生產和生活方式發生了重大轉變。交通事故多發性、違法行為的多樣性、犯罪成本的廉價性，導致了保險詐騙發生的機率逐漸提升，導致騙保的案件頻頻發生，這嚴重侵害了保險公司的利益，也讓車主自身背負著高昂的保險賠付成本。由于我國車險人傷理賠管理中存在的問題較為嚴重，已經對車險市場的平穩發展造成了重大影響，也對構建和諧社會提出了嚴峻的挑戰。本文從當前車險人傷理賠管理現狀著手分析問題，根據車險人傷理賠方面存在的不足，找出相關對策，對于規范車險人傷理賠市場環境有一定的借鑒意義。

一、車險人傷理賠管理現狀分析

（一） 人傷賠付標準持續上升，定殘兩套標準任選

首先，由于人傷賠償標準每年都大幅度上升，導致行業車險人傷賠付標準不到5年標準大幅增長。以浙江省為例，2017年浙江省人身損害賠償標準與2012年比較：城鎮居民人均可支配收入由34550元上升至47237元，上漲了36.7%；農村居民人均純收入由14552元上升至22866元，同比上漲了57.13%。其次，《道路交通事故受傷人員傷殘評定》和《人體損傷致殘程度分級》兩套標準的適用問題上，多地鑒定所趁著實行方案未統一，就高評殘，哪套標準能評上殘疾的就適用哪套，導致定殘率升高，結合人傷賠付標準逐年持續上升，導致案件費用的增加，是賠付率增大的一個重要原因。

（二）車險人傷案件中出現的道德風險和不作為行為

一是受害者方面，小傷大養，以傷養病；隱瞞病史或詐病；增開無關藥品、高額檢查項目等行為。二是醫療單位方面，在同類藥品的選擇下，放棄普通治療或使用普通藥物，而選擇使用昂貴藥物或治療手段；甚至利用傷者醫療知識的缺乏，將超劑量藥品或其它藥品計入醫療費中，以達到盈利的目的。四是事故處理部門方面，為減少糾紛、及時結案，出現向有保險的車主勸說“攔責”，以“高賠付、擴大賠付”為手段，以達到息事寧人的效果。五是車主即肇事責任人方面，個別被保險人或車主，為減少擔心扣車、扣證麻煩，“死亡”等重大案件躲避追究法律責任的心理，對責任劃分和賠償金額大包大攬；也基于自己有保險一切費用由保險公司買單的心理；六是非法人傷處理中介稱之為“人傷黃牛”通過不正當途徑弄虛作假，以虛假票證，或串通鑒定人，提高傷殘評定等級，制作誤工證明，戶籍信息等方式騙取保險公司的大額賠款。

（三）訴訟案件居高不下

“人傷黃牛”、“惡訟”等中介的增加，醫院理出現了“專人掃樓”、“護工介紹一條龍律師收回扣”，更甚至有醫護人員也介入介紹業務等一大批訴訟輔助人員，打著尋求“法律保護”、幫扶“弱勢群體”的口號。加之當下司法環境偏離以法律、以事實為依據，一味的維護者傷者不合理的訴求，造假的違法成本較低，助長了一批“黑中介”以一次性買斷、或案源倒賣給律所等，獲取非法暴利，唆使當事人訴訟，大大增加了訴累。

（四）現狀情況錯綜復雜

當下車險人傷理賠管理既存在自身的問題，又存在保險業的各自為營，也有保險人與傷者之間的司法原因。其主要表現在控制制度不健全、環境不和諧等方面。我們應該加大對于車險人傷案件理賠問題的研究，發現車險人傷理賠中存在的問題，維護雙方的合法權益，保證各方利益不受必要損失。

二、車險人傷理賠管t/Ku/O7sBV08ieDGF6a8Pw==理中存在的問題

（一）外部風險管控難度大

風險管控難度較大主要有兩方面的因素組成，一部分是投保人騙保手段呈現高明化趨勢，一部分醫療機構協助騙保導致保險公司難以發現案件真相。隨著網絡媒體的逐步發展，導致信息傳遞的成本逐步降低，網絡上高明的車險人傷騙保手段可以很容易的獲得，因此導致保險公司識破投保人騙保方式的難度越來越大。另外由于一些醫療機構管理缺乏規范性，一些醫院與投保人合作，為投保人騙保提供虛假的證明文件，由此導致保險公司難以發現問題，極大的增加了風險管控的成本。車險人傷理賠案件所涉及的處理環節較多，需要交通部門、醫療部門、鑒定部門的協調合作才能完成，由于不同部門處理問題的時效有所不同，因此也增大了風險管控的難度。

（二）內部理賠管理能力不強

當前保險公司中從事保險理賠的人員實力層次不齊，對涉及人傷案件的被保險人和受傷人員的指引功能尚不夠突出，對受傷人員的人性化關懷不足，缺乏將管控孕育在服務中的柔性工作方式。過度依賴后端醫療審核的費用剔除，前端介入、人傷跟蹤相對薄弱，與外部機構合作尚不充分，與人傷費用有關的數據庫建設尚未全面開展。另外保險公司中也不具備單獨的針對車險人傷理賠方面的專題培訓，保險公司雖然在車險理賠業務中經常遇到保險詐騙問題，但是多數保險公司并未形成專門的防范預警培訓機制。保險公司對于車險人傷理賠結果缺乏考核體系，對于每起案件的處理結果都缺乏結果考核機制，不能糾正車險理賠中不合理的程序，有效避免車險人傷理賠詐騙的概率。

三、完善車險人傷理賠管理問題的對策

（一）精細化車險人傷案件處理

以提前介入、全程跟蹤、全面調解、專業審核為主要工作職能，將人傷案件的成本管控蘊含在標準化、專業化、人性化的理賠服務中，實現公司的保險保障職能和社會管理職能。案件分類處理，涉及人傷的小額案件，在責任明確時，由交警出具交警事故認定書后，在一定的金額范圍內，可以免醫藥費發票，直接按照傷情情況快速速理。涉及損失5000元以上的案件，在住院跟蹤期間了解病情，結合“現場審核”，主動告知、解釋說明，現場確認核減金額，采用粘性調解的處理手段，直至案件處理終結；涉及殘疾的案件，啟動“人傷導航”，全程有一對一的人傷專員跟進，通過提供優質、專業的人傷服務，隔絕“黃牛”可以介入的空間，透明化、公開化的賠償方案，從而達到降低車險人傷案件賠付率的目標。

（二）構建專業化人才隊伍

保險公司在完善車險人傷理賠管理問題的過程中，應該堅持以人為本的理念，引進具有專業綜合素質的專業人員從事車險人傷理賠工作，嘗試定向培養的方式，還應該將思想道德、職業道德、個人品德等內容加入到人才培訓的內容，致力于培養作風過硬、有責任感和使命感的工作人員；保證從事該領域工作人員的職業晉升渠道暢通，給予其必要的上升空間才能夠留住人才；在公司內部建立從事車險人傷相關工作的考核管理機制，將程序中所涉及的環節納入考核范圍，一方面能夠減少騙保事件的發生，另一方面還能夠不斷提升車險人傷管理人員的工作能力。

（三）建立健全車險人傷管理服務外圍體系

一是逐步推進推薦合作醫院的篩選和合作洽談工作，建立推薦合作醫院網絡。通過推薦合作醫院，實現合理列支醫療費用，降低賠付成本；通過推薦合作醫院，實施人傷案件“直賠”服務；最后一方面，通過推薦合作醫院，將為今后高端客戶的增值服務提供基礎保障。二是加強與傷殘鑒定機構、殘疾器具生產企業和殘疾器具配置機構的合作，在降低賠付成本的同時，為共同為客戶提供上門服務和“一站式”直賠服務。三是增強與司法、交警、經偵部門的聯動，通過公信力震懾欺詐的惡意違法行為；推廣“網上數據一體化”的工作，在法院、保險協會等對方的共同作用下，通過標準統一化和透明化，可以減少和消除受害人與保險公司和司法機關之間的信息不對稱，壓縮非法掮客的運作空間，有效遏制和打擊在部分地區猖獗泛濫的“人傷黃牛”現象，切實保護當事人利益。

四、結語

人傷案件處理涉及面廣、情況復雜、人傷理賠管理是一個系統工程。惡意虛高傷殘等級等問題給保險市場帶來了巨大的影響，導致多數保險公司在車險方向常處于虧損的狀態，也給被保險人的利益帶來了直接的損失。要破解車險人傷案件理賠困境，需要各方當事人、保險公司和交警、司法機關各方的積極配合和共同監管，更需要調動社會各方力量的積極支持。做到科學管理，科學理賠，既減少了糾紛和虛假案件情況的發生，也能不斷提高車險經營效益，進一步樹立公司良好的理賠服務形象。（作者單位為中國人民財產保險股份有限公司溫州市分公司）