紅塔區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展歷程

2016年6月紅塔區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合工作正式開(kāi)始，2017年1月1日整合工作順利結(jié)束，實(shí)施了快十年的新型農(nóng)村合作醫(yī)療正式退出了歷史的舞臺(tái)。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”，是一種由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)村村（居）民自愿參加，個(gè)人和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村村（居）民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度，做好農(nóng)村村（居）民醫(yī)療保障是建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的重要內(nèi)容，是新時(shí)期農(nóng)村衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，是幫助農(nóng)村村（居）民抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑，對(duì)提高農(nóng)村村（居）民健康水平，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定具有重大意義。

為保證農(nóng)村病人就近就便就醫(yī)，進(jìn)一步緩解農(nóng)村群眾看病難、看病貴、因病返貧的問(wèn)題，“紅塔區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室”于2006年6月掛牌成立。在短短的一月時(shí)間，完成了宣傳動(dòng)員、繳費(fèi)、信息登記、錄入、核對(duì)等相關(guān)工作。2006年全區(qū)實(shí)際參合戶(hù)數(shù)81533戶(hù)，實(shí)際參合人數(shù)280795人，戶(hù)參合率96.4%，籌集資金421.19萬(wàn)元。7月1日新農(nóng)合正式啟動(dòng)，全區(qū)首次住院報(bào)銷(xiāo)人次716人次，報(bào)銷(xiāo)金額24.01萬(wàn)元，單次報(bào)銷(xiāo)最高金額2879.8 元。截止到2006年底，僅半年時(shí)間，全區(qū)住院7090人次，住院總費(fèi)用1898.7萬(wàn)元，減免268.56萬(wàn)元；門(mén)診就診1073人次，報(bào)銷(xiāo)505.43萬(wàn)元。為廣大患者減輕了部分經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2006年6月—2016年12月，紅塔區(qū)新農(nóng)合運(yùn)行近10年。取的以下成效：

（一）籌資及參合逐年提高，新農(nóng)合制度深得人心。

2006年，紅塔區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)50元人/年，2016年籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到530元/人/年，籌資標(biāo)準(zhǔn)提高10倍，其中政府補(bǔ)助占籌資標(biāo)準(zhǔn)80%以上，體現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要由政府組織、引導(dǎo)、支持的原則。2006-2015年，共籌集資金4.91億元，支出4.81億，余1000萬(wàn)元，參合202萬(wàn)人次，參合率從開(kāi)始的95%，到2013年后每年都達(dá)99%左右。2006年7月1日—2015年12月31日，春和街道住院44041人次，減免金額8906.21萬(wàn)元，門(mén)診（含慢性病門(mén)診）1112843人次，減免1821.78萬(wàn)元，最高單筆報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用15萬(wàn)元。解決了患者家庭的部分醫(yī)藥費(fèi)用，新農(nóng)合制度深得人心。

（二）報(bào)銷(xiāo)政策逐年提高，參合群眾受益明顯

1.普通門(mén)診受益率、受益面大幅提高。紅塔區(qū)從2007年開(kāi)始實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌，報(bào)銷(xiāo)比例50%，封頂線(xiàn)從每年30元提高到2011年后不設(shè)封頂線(xiàn)，2007-2015年共有491萬(wàn)人次普通門(mén)診受益，報(bào)銷(xiāo)基金5980萬(wàn)元，按參合人數(shù)每年平均每人消費(fèi)門(mén)診基金從2007的4.08元提高到2015年的60.35元，提高14.79倍。受益面從2007年的79.11%提高到2015年的393.38%。

2.慢病門(mén)診穩(wěn)步實(shí)施，實(shí)施病種和受益人群眾逐年增多。紅塔區(qū)從2011年開(kāi)始探索門(mén)診慢性病保障政策，逐年新增病種，現(xiàn)實(shí)施了19個(gè)門(mén)診慢性病定額補(bǔ)償病種，報(bào)銷(xiāo)比例從70%-90%，年封頂線(xiàn)從480元到10萬(wàn)元不等。截止2016一季度年納入慢病管理5909人，5年來(lái)有8萬(wàn)余人次從中受益，報(bào)銷(xiāo)基金937萬(wàn)元。

（三）結(jié)合區(qū)情制定具有紅塔區(qū)特色的新農(nóng)合補(bǔ)償政策。

1.住院主要政策。

（1）起付線(xiàn)：鄉(xiāng)級(jí)400元、區(qū)級(jí)600元、市級(jí)（含民營(yíng)）800元、省級(jí)1200元。

（2）報(bào)銷(xiāo)比例：鄉(xiāng)級(jí)100%、區(qū)級(jí)80%、市級(jí)（含民營(yíng)）55%、省級(jí)50%。

（3）封頂線(xiàn)：全年報(bào)銷(xiāo)無(wú)封頂。

2.特殊人群受益明顯：對(duì)五保戶(hù)、低保對(duì)象實(shí)行“零”起付，根據(jù)2015年支出情況，此項(xiàng)政策全年要增加支出72萬(wàn)元。特殊人群政策紅塔區(qū)從2007年開(kāi)始對(duì)五保戶(hù)、低保對(duì)象、殘疾人住院實(shí)行零起付，逐年擴(kuò)大人群及優(yōu)惠，到最高峰時(shí)（2012年后）涵蓋到五保戶(hù)、低保對(duì)象家庭、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、殘疾人、獨(dú)生子女戶(hù)、雙女結(jié)扎戶(hù)，并且在實(shí)施零起付的同時(shí)報(bào)銷(xiāo)比例還提高3個(gè)百分點(diǎn)，2012-2014年每年新農(nóng)合此項(xiàng)需增加近400萬(wàn)支出。

3.大病二次報(bào)銷(xiāo)政策有效緩解“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題。（此項(xiàng)政策全年預(yù)計(jì)增加支出400萬(wàn)元）

紅塔區(qū)從2008年開(kāi)始在八縣一區(qū)率先探索大病二次補(bǔ)助，當(dāng)時(shí)醫(yī)藥費(fèi)用每達(dá)1萬(wàn)元，再次補(bǔ)助500元，依此類(lèi)推，全年大病二次封頂0.5萬(wàn)元，合并普通住院封頂2萬(wàn)元。2011年玉溪開(kāi)始新農(nóng)合玉溪模式，全市統(tǒng)一實(shí)施大病二次補(bǔ)助政策，全年報(bào)銷(xiāo)無(wú)封頂。2011-2015年大病二次補(bǔ)助惠及7281人次患者，新農(nóng)合增加支出2914萬(wàn)元。大病二次補(bǔ)助政策有效緩解農(nóng)村群眾因病致貧、返貧問(wèn)題。

4.對(duì)90歲及以上老年人實(shí)行政策范圍內(nèi)全免費(fèi)政策讓579人次享受到相關(guān)“福利”。此項(xiàng)政策全年多支出28萬(wàn)元左右。

此項(xiàng)政策為紅塔區(qū)獨(dú)有，從2011年下半年開(kāi)始實(shí)施 ，2012-2015年，有579人次90歲以上老年人住院，總醫(yī)藥費(fèi)用232萬(wàn)元，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)203萬(wàn)元，實(shí)際受益水平達(dá)87.5%。

5.新生兒合并父母同享新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)政策提高了農(nóng)村家庭的抗疾病醫(yī)藥費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)能力。此項(xiàng)政策全年增加支出125萬(wàn)元左右。將出生時(shí)未能趕上當(dāng)年籌資的新生兒發(fā)生住院合并父母報(bào)銷(xiāo)，填補(bǔ)了參合空白，提高了農(nóng)村家庭的抗疾病醫(yī)藥費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)能力。

此項(xiàng)政策從2012年開(kāi)始實(shí)施，2012-2015年惠及2641個(gè)家庭，新農(nóng)合增支出629萬(wàn)元。春和街道自2013年1月至2016年5月新生兒住院612人次，總費(fèi)用281.1萬(wàn)元，減免129.7萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比46.13%。報(bào)銷(xiāo)超過(guò)1萬(wàn)元的有8人，其中單筆報(bào)銷(xiāo)最高金額29438.7元，報(bào)銷(xiāo)比69.33%。

6.逐年擴(kuò)大重大疾病范圍。根據(jù)省、市衛(wèi)生部門(mén)要求將兒童先天性心臟病、兒童白血病、婦女乳腺癌、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等22個(gè)疾病納入重大疾病保障，不受用藥及診療項(xiàng)目限制，實(shí)行單病種管理，在限價(jià)范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)70-90%，同時(shí)在此基礎(chǔ)上，通過(guò)醫(yī)療救助制度對(duì)兒童先天性心臟病、兒童白血病患者自付部分再行20%-30%補(bǔ)償，形成多層次保障體系，緩解農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧問(wèn)題。此項(xiàng)政策全年增加支出120萬(wàn)元左右。

2011年省衛(wèi)計(jì)委開(kāi)始將兒童白血病、兒童先心病2個(gè)納入重大疾病保障，到2014年增至22個(gè)。截止2015年重大疾病惠及1347名患者，涉及22個(gè)病種，醫(yī)藥費(fèi)用1273萬(wàn)元，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)985萬(wàn)元。

7.基金安全得到有效控制。十年來(lái)，通過(guò)總量控制政策拒付醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支金額897萬(wàn)元；通過(guò)嚴(yán)格審核、稽核、調(diào)查，拒付不合理門(mén)診和住院不合理費(fèi)用141.01萬(wàn)元；通過(guò)加強(qiáng)外傷等調(diào)查，挽回患者不合報(bào)銷(xiāo)基金420.3萬(wàn)元。以上合計(jì)挽回基金1458.31萬(wàn)元。確保了全區(qū)基金的安全有效使用。

紅塔區(qū)新農(nóng)合運(yùn)作的時(shí)間雖短，但是解決了轄區(qū)廣大農(nóng)民看病就醫(yī)難的問(wèn)題，是一項(xiàng)深的民心的民心工程。為紅塔區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展作出了巨大貢獻(xiàn)。（作者單位為玉溪市紅塔區(qū)春和街道社會(huì)保障服務(wù)中心）