廣州市養老機構失智照護服務的現狀與問題*

胡業昕, 韓 丹，秦良玉，劉陽陽，郭偉玲

(廣州醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 511436,yan_1032@163.com)

廣州市養老機構失智照護服務的現狀與問題*

胡業昕, 韓 丹**，秦良玉，劉陽陽，郭偉玲

(廣州醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 511436,yan_1032@163.com)

目的了解廣州地區養老機構內失智照護服務的供給現狀，為提高針對失智群體的長期護理服務質量提出建議。方法采用調查和個別訪談的方式，針對廣州地區10家養老機構的管理者、失智老人及護工進行訪問調查；運用SPSS16.0統計軟件對所得數據進行分析。結果失智群體日益受到養老機構的重視，但在專區設立和服務供給方面仍存在較大缺陷；養老機構內護理人員的專業素質穩步提高，但人員不足的情況較為明顯。結論建議針對失智群體提供專門的護理等級和護理要求劃分標準；加強精神衛生工作者的培訓，提升醫療照護水平及護工人員供給能力；合理配置精神衛生資源；探索滿足失智群體需求的“醫養結合”的服務模式。

養老機構；失智老人；照護服務；護工

老年失智癥，又名老年癡呆癥，或阿爾茲海默氏癥(Alzheimer&dots Disease)，是一種腦部疾病，能夠造成腦部神經細胞逐漸喪失。隨著病程演進，失智病人對時空的定向感(orientation)變差，情緒也變得遲鈍和冷漠，最終可能喪失基本生活能力。我國是世界上老年人口基數最大的國家，也是老年失智癥患者基數最大的國家。據國際阿爾茨海默病協會公布的數據顯示，全球患有阿爾茨海默病的患者約4400萬，我國以1000萬人口位居世界第一。全球每7秒鐘就有一個人被確診為癡呆，而每4個人中就有1個中國人。相比于1990年我國僅有370萬老年癡呆患者，20多年間，患者數量幾乎翻了3倍[1]。

如何應對老年失智癥給社會帶來的挑戰，這是一個世界性的難題。首先，從醫學上看，老年失智癥潛隱起病，病程緩慢且不可逆，目前暫無有效的預防或治療手段。一些藥物可以控制和緩解癥狀，但無法完全治愈，藥物治療的療效有限。其次，從護理上看，相對一般的護理，失智老人的護理成本高昂，失智老人的年均護理費用約六、七萬元，且失智老人往往需要24小時的看護，護理員與老人的比例甚至要達到1∶3，也就是每3位失智老人需要1個護理員。最后，從社會層面來看，由于宣傳科普力度不足，目前國內社會普遍對老年失智癥了解不足，為老年失智群體提供的服務有限。

廣州市政協十二屆五次會議委員提案《構建廣州失智老人“醫養結合”綜合服務平臺的建議》(第4031號)指出， 60歲以上群體罹患老年失智癥的患病率為4.2%左右，廣州未來幾年老年癡呆患者將達到10萬左右，為老年失智群體提供長期護理服務的養老機構，其供給能力將面臨嚴峻的挑戰。本文對廣州市養老機構的相關供給能力進行調查分析，為養老機構開展失智老人長期護理服務提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

為了解廣州市養老機構為失智老人提供長期護理服務的供給能力，本研究團隊選取廣州市10家養老機構開展調查。

1.2 調查方法

本研究采用問卷調查法,測量工具為自編《養老機構失智人群照護情況調查表》。調查內容包括失智專區設立情況、機構內失智比例、失智人群床護比、護工人員資質狀況等。采用SPSS16.0統計軟件進行項目分析。

在調查前向護工、病人及其家屬說明研究的目的和意義，并確保本次調查不會對當事人造成任何不良影響。問卷由調查對象自評完成，調查對象當場作答；假如調查對象不能自行回答問題，則由調查員向護理員及護理人員詢問調查對象情況后填寫問卷。

2 調查結果

2.1 失智人群的機構養老問題日益受到重視，八成養老機構接收需要特殊護理服務的失智老人，其中七成醫療機構開設失智護理專區

失智老人通常處于失能或半失能狀態，需要包括醫療護理和生活護理在內的護理服務。養老機構是否接收失智老人，一方面涉及養老機構的實際供給能力，另一方面涉及養老機構承擔社會責任的意愿。在10家抽樣的養老機構中，有兩家養老機構未接收失智老人，接收失智老人的養老機構占比80%。訪談結果顯示，抽樣的10家養老機構都有承擔社會責任的意愿，但是各家養老機構針對失智老人提供長期護理服務的供給能力存在差異。造成差異的主要原因在于部分養老機構不能提供齊全的醫療護理，以及缺乏充足的護理員。

接收失智老人的8家養老機構中，已經有6家設立失智專區為失智老人提供專項服務和管理，失智專區設立占比75%。由此可見，失智老人作為失能半失能老人的特殊群體，養老機構已經給予了一定程度的重視。在失智專區內，失智老人可以得到專業的醫療護理和生活護理。護理內容包括定時協助老人日常進食、如廁及清潔護理，若未設置門禁設施，護工還需隨時留意老人動向，以防走失和意外的發生，除此之外，還關注老人的心理需求，定時與老人進行溝通交流。

2.2 為失智老人提供長期護理服務的養老機構，其供給能力受機構規模的影響偏小，且失智老人占服務人數比重偏低

圖1 養老機構接收失智老人的比例

從機構規模上看，抽樣的養老機構規模主要集中在500～700人之間。考慮到樣本的多樣性，抽樣的10家養老機構規模各異，大至服務1802人的廣州友好老年公寓，小至服務50人的廣州市天河區珠吉街養老院。機構規模最小的廣州市天河區珠吉街養老院未接收失智老人，但是機構規模次小的黃埔區龍頭山壽星院接收失智老人的比例為18.29%(30∶164)。

從接收失智老人數量來看，養老機構接收的失智老人數量多集中在50～70人之間，但廣州友好老年公寓人數多的達到150人(150∶1802)，而廣州市康樺長樂老年公寓人數少至15人(15∶368)。在接收失智老人的8家養老機構中，失智老人占總服務人數的平均比例為15%，其中，廣州松明尚苑頤養院的失智老人比重最高，高達29.56%(60∶203)。數據顯示，失智老人的機構養老問題已經得到了部分的解決，但相較于機構養老的整體數量，失智老人所占比例仍然偏低。

表1 養老機構接收失智老人的比例

運用等級非參數相關方法結果顯示，相關系數R=0.896，P=0.003，有統計學意義，表明養老機構為失智老人提供長期護理服務的供給能力，與機構規模之間呈正相關關系。

2.3 護理員普遍短缺，但人員相對穩定

圖2 養老機構床護比

在接受失智老人的8家養老機構中，護理員短缺是一個普遍現象。在抽樣的8家養老機構中，僅有3家養老機構的床護比達到1∶0.33的標準，即一名護工照護3名老人；其余5家養老機構的床護比不達標，且差距較大。其中，廣州市松鶴養老院的實際護工與失智老人比例高達1∶10，護理員嚴重短缺，反映出目前養老機構內護工短缺的現象普遍比較嚴重。為緩解護工短缺的狀況，減少護理員的流動性，抽樣的養老機構均采用較為人性化的員工的管理方式，以求給員工營造歸屬感，降低人員流動率。但是，由于目前廣州護工行業的平均年齡基本在45歲，且護工多為外來工，因此，即使流動率得到有效控制，仍難以達到標準水平。

2.4 護理員的專業能力整體偏低，持證率整體較高

廣州護工行業從業者的平均年齡約為45歲，且多為非廣州市戶籍人員。抽樣養老機構均未開展護理員服務外包服務，即護理員受雇于養老機構，由養老機構直接負責管理。在專業技能方面，護理員普遍缺乏長期專業訓練和專業學習的基礎，但基本接受過養老機構提供的短期“傳-幫-帶”形式的內部崗前培訓。護理員持證率整體較高，62.5%的養老機構內護理員持證率超過70%，37.5%的養老機構內護理員持證率超過80%，12.5%的養老機構內護理員持證率達到100%。

3 廣州市養老機構失智照護服務存在的問題

3.1 公辦養老機構收費合理，但數量偏少，難以滿足失能失智老人的機構養老需求

在接受失智老人的8家養老機構中，只有1家公辦養老機構，占比僅為12.5%，而其他7家均為民辦養老機構，占比高達87.5%。橫向比較廣州市養老機構的整體狀況，截至2015年，廣州市共有177家養老機構，公辦養老機構有65家，民辦養老機構112家，其中民辦養老機構數量占廣州市養老機構的63.3%，而公辦養老機構數量僅占廣州市養老機構的36.7%[3]。目前，廣州市公辦養老機構的發展相比民辦養老機構較為滯后，在規模和數量上難以滿足廣州市老年群體，尤其是失智老人日益增長的入住需求。

此外，公辦養老機構的收費比民辦養老機構更為親民。通過比較由廣州市物價局、廣州市民政局、廣州市財政局文聯合頒布的文件《關于規范我市養老服務收費問題的通知》[4]，以及廣州市福利協會公布的2015年民辦養老機構注冊會員分級護理費用標準，資料顯示，護理費和住房費收費標準是依據近3年廣州市公辦養老機構護理人員平均工資成本、平均住房成本和護理人員與老人配備比例，結合財政投入情況和社會公眾承受能力等因素制定的。但是，民辦養老機構的護理等級收費標準和住房收費標準均高于公辦養老機構，民辦養老機構的單項收費標準較公辦養老機構上浮200～300元不等。對于經濟條件有限且需要長期護理服務的老人，公辦養老機構無疑是最佳的選擇。因此，加快公辦養老機構的建設有利于保障老年群體尤其是失智老人的基本權益。

3.2 失智老人機構養老的問題受到重視，但失智專區的設立有待全面鋪開

根據調查結果，設有失智專區的養老機構占比75%，廣州市養老機構給予失智人群相當程度的重視。然而，考慮到目前失智老人占機構養老人數的10%～20%，且失智比例會隨著年齡增長而增加，失智老人的比重及數量會持續增加。因此，養老機構有必要設立專門的區域為失智老人提供長期護理服務：首先，在生活護理和醫療護理方面，失智老人的護理需求不同于其他失能半失能老人，存在其生理和心理需求的特殊性。專區管理有利于機構提供專業的照護服務；其次，失智老人與其他老人混合居住或提供“一攬子”服務，可能會無形中約束其他老人的交友交流空間，造成不良的心理影響，不利于老人的身心健康；最后，部分失智老人或會存在不同程度的暴力傾向，設立專區有利于機構提供更充分的安全保障。

3.3 失智護理標準缺位，照護服務難以契合失智老人的實際需求

根據調查結果，廣州市各養老機構均依據分級護理原則按照護理等級進行收費，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。各護理級別以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。沒有專門的失智護理標準，且只有30%的養老機構針對失智人群的護理費用有特殊說明，并提供相應照護服務。

目前在廣州市養老機構中，由于自身的服務功能及院內硬軟件的限制，對于失智老人的級別鑒定和特殊服務供給仍是難點，這也是阻礙失智照護服務優化的主要原因之一。失智老人的護理內容較為復雜，除了一般的飲食護理、皮膚護理、淋浴護理、如廁護理之外，失智老人還應得到以下的特殊護理：心理護理、精神癥狀護理、睡眠護理、游走行為護理、夜間混亂癥候護理等[3]。失智人群的護理內容應以其生理和心理的特殊性為基礎，并以生活自理能力為依據進行單獨劃分和動態調整。只有確立失智人群的護理細則，同時明確護理員所需的專業技能，才能開啟提高失智照護服務質量的關鍵一步。

3.4 護理員持證率較高，但護理員工數量仍然緊缺

2013年6月，廣州市民政局、市人社局聯合下發《2013-2015年廣州市養老護理員培訓方案》(以下簡稱《方案》)。《方案》規定，養老護理員持證上崗情況將作為養老機構年檢的重要內容，直接與養老機構等級評定、政府資助以及即將建立的養老護理員薪酬指導體系、崗位補貼、積分入戶制度掛鉤。《方案》保障了養老護理培訓工作的順利進行。抽樣的養老機構均采取措施，支持護理員進行專業培訓并獲得資格證書。上述措施，一方面促使護理員的專業能力得到了較大提升；另一方面又進一步穩定了護理員隊伍，形成良性互動。

然而，受到護工行業平均年齡較高及護工來源地多為外地人口的限制，目前廣州市養老機構的護理員人數緊缺。根據調查結果，62.5%養老機構的失智照護的床護比尚未達標，部分養老機構的失智照護的床護比低至1∶0.1。護理員短缺成為失智老人獲得機構長期護理服務的瓶頸。

4 促進廣州市養老機構失智照護服務的建議

4.1 給予失智老人充分的重視，建立長期照護保險制度

其一，在宣傳科普方面，做好輿論引導，加深社會公眾對失智人群的了解，同時為失智人群篩查工作的開展建立基礎。其二，為應對失能失智人群長期照護和服務投入不足的現狀，應進一步探索由政府、用人單位和個人共同分擔的長期護理保險制度。其三，完善現有的城鄉養老保險和醫療保險制度，逐步擴大財政補貼的規模，適當提高老年人的醫療報銷比例，提供大病醫療救助。其四，發展長期護理商業保險、社會救助和公益慈善，與養老保險、醫療保險、長期護理保險制度相結合，形成網格化、多層次的長期照護和服務體系。

4.2 因地制宜，合理配置廣州現有的精神衛生資源

城市衛生資源是城市經濟與社會發展的重要組成部分，同時也是促進城市經濟發展和維護社會穩定的重要保障。做好廣州的精神衛生資源配置工作，將有利于提高廣州市養老機構失智照護服務的供給能力。合理配置精神衛生資源，要根據廣州的市區發展規劃，對養老機構的區域分布、規模、數量、結構進行合理調整，逐步形成布局合理、功能健全、層次分明、互相支持、資源共享的完善的精神衛生服務體系，減少精神衛生資源的閑置與浪費，提高資源利用效率。

4.3 扶持護工行業發展，加強護理員的專業技能培訓

《方案》實施之后，護理員的專業素質穩步提高，反映出護工行業的政策敏感度高。出臺護工行業的扶持政策將有助于解決護工緊缺的問題：其一，加大護工行業的宣傳力度，增加社會對護工行業的了解及認同；其二，拓寬護工人員的培養途徑，如：在各高校及專科學校開設相關專業，培養專業人才，與社會就業機構合作，對于失業人員進行相關的就業引導及培訓等。

4.4 制定針對失智人群的分級護理原則、護理內容和收費標準

在實際工作中，部分養老機構累積了照護失智老人的工作經驗，但由于缺乏行業標準，各養老機構的處置方式存在不同程度的差異；而受到專業性及院內設備規模的限制，部分養老機構暫未提供針對失智老人的護理服務。因此，為了減輕失智老人家庭的負擔，同時也為了使養老機構的服務工作更有效地開展，應盡快制定針對失智人群的分級護理原則、護理內容和收費標準，指導養老機構的失智護理服務逐步專業化、標準化。

4.5 探索具有廣州養老服務特色的失智老人“醫養結合”服務的有效服務模式和合作運營機制

廣州市已經將老年人多發病阿爾茨海默氏病等20種門診慢性病門診專科藥物治療納入基本醫療保險統籌基金支付范圍。目前，廣州市已有60 間神經內科或精神病專科診療資格的三級定點醫療機構納入阿爾茨海默病的診斷醫療機構范圍，66間定點醫療機構納入了阿爾茨海默病的治療醫療機構范圍。

在廣州市衛生區域醫療平臺建設的基礎上，應用物聯網、云計算及大數據管理等先進技術建立廣州市失智老人“醫養結合”服務平臺，通過此平臺整合廣州地區大型醫療機構失智老人診治專家、基層社區及養老機構醫護人員等資源，為失智老人提供健康檔案管理、日常診治、遠程會診、雙向轉診等診療服務，以及日常護理、隨訪檢查、生理參數檢測、防走失監測及居住視頻監測等監護服務，從而有效構建廣州市老年癡呆疾病“三級防治”網。

5 局限性

受取樣地域和樣本量限制，本研究量化調查結果僅適用廣州市養老機構。

綜上所述，失智群體日益受到養老機構的重視，但在專區設立和服務供給方面仍存在較大缺陷；養老機構內護理人員的專業素質穩步提高，但人手不足的情況較為明顯。建議針對失智群體提供專門的護理等級和護理要求劃分標準；加強精神衛生工作者的培訓，提升醫療照護水平及護工人員供給能力；合理配置精神衛生資源；探索滿足失智群體需求的“醫養結合”的服務模式。

[1] 中國患老年癡呆癥人數占世界第一[EB/OL].(2015-09-11)[2017-01-06]. http://www.fs024.com/video/video-16184.html.

[3] 2015年廣州市養老機構數量統計[EB/OL]. http://www.gzmz.gov.cn/.

[3] 王鵬，牟玉梅. 失智老人照護的原則和內容[J].社會福利，2015(11):44-45.

CurrentStatusandProblemsofCareServicesfortheDementiaEldersofPensionAgencyinGuangzhou

HUYexin,HANDan,QINLiangyu,LIUYangyang,GUOWeiling

(DepartmentofHealthManagement,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou511436,China,E-mail:yan_1032@163.com)

Objective: To investigate the supply status of dementia care services in pension agency in Guangzhou, thus to put forward suggestions for improving the service quality of the long-term care for dementia.MethodsUsing questionnaire research and individual interview, an interview survey was conducted among managers, dementia and nursing assistant in ten pension agencies in Guangzhou. The data was analyzed by SPSS16.0 statistical method.ResultsThe dementia had been increasingly paid attention by the pension agencies, but there were still considerable defects in the aspect of the zone set up and service supply; the professional quality of nursing personnel in pension agencies had steadily increased, but shorthanded situation was more obvious.ConclusionsIt suggests that we should provide specialized nursing level and the classification standard of care requirements for dementia elders; strengthen the training of mental health worker to enhance the level of medical care and supply ability of nursing assistant; allocate the mental health resources rationally; explore the “combination of medical treatment and endowment” service model which meets the need of dementia elders.

Pension Agency; Dementia Elders; Care Service; Nursing Assistant

R-197

A

1001-8565(2017)07-0872-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.07.18

廣州市哲學社會科學發展規劃課題《廣州市長期護理供給能力的基本現狀及問題》(2016SKJD03)；廣東省高等教育教學改革項目《醫學人文實踐教學的思想創新和模式改革——服務學習與醫學人文教學的整合研究》(粵教高函[2015]173號)；廣東省哲學社會科學規劃課題《成癮：疾病模式與社會控制》(GD15XGL34)；廣州市哲學社會科學規劃課題《成癮治療與疾病模式》(2016GZYB78)；廣東省哲學社會科學規劃課題《加強社會建設視域下醫務社會工作介入醫患沖突調解機制研究》(GD11YSH02)

**通信作者，E-mail: handanuser@sina.com

2017-02-16〕

2017-04-21〕

〔編 輯 曹歡歡〕