腰椎術后腦脊液漏致硬膜下血腫分析

談繹文，鄭昱新，張 琥，高寧陽

腰椎術后腦脊液漏致硬膜下血腫分析

談繹文，鄭昱新，張 琥，高寧陽

目的探討腰椎術后腦脊液漏致硬膜下血腫的臨床特點及防治措施。方法回顧性分析我院收治的腰椎術后腦脊液漏致硬膜下血腫1例的臨床資料。結果本例因雙下肢無力、間歇性跛行4年，加重1個月入院。確診為腰椎管狹窄癥，行腰椎后路減壓內固定術，術中發生硬脊膜破損，予修補縫合后結束手術。術后出現頭痛并引流淡血性液體，予保守治療后頭痛無明顯緩解，行腰椎及頭顱MRI，確診為腦脊液漏導致的硬膜下血腫，予阿托伐他汀治療后癥狀好轉出院。隨訪4個月，硬膜下血腫完全吸收，頭痛及腰椎管狹窄癥狀均消失。結論腰椎術后發生腦脊液漏需警惕硬膜下血腫的可能，盡早采取防治措施，避免漏診。

血腫，硬膜下，顱內；腦脊液漏；外科手術

腦脊液漏是脊柱手術常見的并發癥之一，主要原因為術中損傷，可引起頭暈、頭痛、嘔吐、局部積液或顱內感染，甚至危及生命。相關文獻報道，初次腰椎手術腦脊液漏發生率為5.5%～9%，而腰椎翻修手術腦脊液漏的發生率高達13.2%～21%[1]。我院收治腰椎管狹窄癥1例，術中發生腦脊液漏，術后并發硬膜下血腫，現報告如下。

1 病例資料

男，61歲。因雙下肢無力、間歇性跛行4年，加重1個月入院。4年前無明顯誘因出現行走后足底麻木感、間歇性跛行，以左側為著，腰痛不明顯，休息后好轉，未予診治。1個月前感行走后雙下肢麻木、無力癥狀明顯加重，僅行走50米即可誘發，為進一步診治到我院就診。既往體健，無高血壓病、糖尿病等病史，無腰部手術及外傷史。查體：生命體征正常，心肺腹檢查未見明顯異常。專科檢查：腰椎生理弧度存在，腰2～4節段輕壓痛，無明顯下肢放射性疼痛，腰部活動尚可，直腿抬高試驗雙側均為80度；雙下肢大腿外側、小腿外側及后側、足背、足底感覺減退，足背較明顯，左側較重；鞍區感覺正常；雙下肢肌力無明顯減弱，膝反射及跟腱放射減弱，踝陣攣(-)，病理反射未引出。行腰椎MRI檢查示：腰4～5節段椎管狹窄。診斷為腰椎管狹窄癥，完善術前準備，在全身麻醉下行腰椎后路減壓內固定術。術中見腰4～5椎間隙明顯狹窄，黃韌帶嚴重增生，部分與硬脊膜粘連，關節突內聚及側隱窩明顯狹窄，行第4腰椎椎板切除減壓，術中第4腰椎硬脊膜背側破裂，形成長約7 mm的縱行裂口，無明顯缺損，予4-0縫線間斷縫合硬脊膜，閉合良好，腦脊液搏動不明顯，表面予吸收性明膠海綿覆蓋，后腰4～5予椎弓根螺釘固定，橫突間植骨，放置負壓引流管1根，術后安返病房，雙下肢活動良好。

術后間斷開放引流管，引流量為500 ml/d，后為淡血性液體。術后2 d患者頭痛，臥位可部分緩解，無惡心、嘔吐及肢體感覺、運動障礙，改為常壓引流，間斷閉管，囑其盡量平臥，補液量增至2000 ml/d，同時予抗生素預防感染。拔管后患者仍感頭痛且臥位無法緩解，血壓增高至150～190/94～102 mmHg，予降壓治療效果不佳，但無意識及肢體感覺、運動障礙。術后2周傷口愈合良好，局部無滲出，未觸及波動感。因患者頭痛難以緩解，術后3周行腰椎及頭顱MRI檢查示：腰椎術口深部有少量液體積聚(圖1)，右側顱內硬膜下血腫(圖2)，請神經外科會診，考慮術后腦脊液漏導致硬膜下水腫，建議口服阿托伐他汀10 mg/d，后病情好轉出院。隨訪4個月，復查頭顱CT示顱內血腫完全吸收(圖3)，頭痛及腰椎管狹窄癥狀均消失。

2 討論

隨著臨床脊柱手術的增多和難度的增加，術中發生硬脊膜破裂的情況并不少見。有文獻報道術中硬脊膜損傷發生率約為4.4%[2]。脊柱爆裂性骨折碎骨片可造成硬脊膜損傷，但醫源性硬脊膜損傷更為常見[3]。Guerin等[4]對硬脊膜損傷的1326例進行回顧性分析，發現椎管狹窄減壓術造成的硬脊膜損傷最常見，其中以胸腰椎后路手術多見。胸腰椎黃韌帶鈣化、突出或骨化的椎間盤與硬脊膜粘連均增加了術中硬脊膜損傷的風險[5]。在頸椎手術中，硬脊膜損傷多見于后縱韌帶骨化者，而使用咬骨鉗去除后縱韌帶的過程更易損傷硬脊膜[6]。微創手術硬脊膜損傷后腦脊液漏發生率明顯低于傳統開放手術[7]，但翻修手術、高齡、脊膜囊腫等均為硬脊膜損傷的高危因素[4,6-7]。

腦脊液漏可引起傷口愈合延遲、局部積液及瘺管形成，導致傷口感染甚至顱內感染[8]，臨床表現為一系列的低顱壓癥狀，如頭痛、眩暈、后頸痛、頸項強直、惡心、復視、畏光、耳鳴、視物模糊等[4]。腰椎術后硬膜下血腫是一種罕見的并發癥，國外文獻報道較少見[9-11]，而國內報道則更少見[12]。有數據顯示，腰椎術后硬膜下血腫的發生率不及0.8%[13]。腦脊液漏引發的硬膜下血腫多為靜脈性出血，可能是腦脊液量或壓力減少使顱內浮力減小而腦組織相對“下沉”，從而使橋靜脈牽拉撕裂導致出血，亦可能與低顱壓時腦組織的支持壓迫作用減弱，使硬膜下靜脈擴張滲血或破裂出血有關[14-15]。嚴重的硬膜下血腫可致昏迷甚至危及生命。

若術中發現硬脊膜破損，應及時修補，如破損較小且無明顯硬脊膜缺損、術野暴露合適的可直接縫合；若術野狹小或硬脊膜缺損而難以直接縫合的，可取自體游離脂肪、筋膜、肌肉等組織覆蓋封閉破裂口[1-2,5]，也可使用膠原纖維補片、吸收性明膠海綿、生物蛋白膠等進一步加強封閉作用[4,16]。本例術中進行了破裂口修補，但因修補效果不佳或術中存在隱匿性硬脊膜破損致術后出現腦脊液漏。提示臨床一旦發現腦脊液漏，應及早采取措施，囑患者臥床，行腰椎手術者可采取頭低足高位、側臥或俯臥位，術口局部進行沙袋加壓，延長引流管留置時間，行常壓引流并間斷開放，停用脫水劑，每日補液2000～3000 ml，同時予抗生素預防感染，嚴重者可行持續腰大池引流，必要時行二次硬脊膜修補術[1,5]。本例及時予臥床、補液、抗感染、常壓引流等措施，癥狀未進一步加重。腦脊液漏并硬膜下血腫需密切觀察患者意識及生命體征，在腦脊液漏引起的低顱壓癥狀明顯改善或控制的情況下，保守治療可取得良好效果[14]，臨床需謹慎采取鉆孔減壓術。若低顱壓未得到有效控制，硬膜下血腫可復發甚至加重[15,17]。此外，阿托伐他汀可促進硬膜下血腫的吸收，臨床療效已得到證實[18-19]，但具體作用機制需進一步探究。

提示臨床接診類似患者時應注意以下幾點：①腰椎減壓術，尤其是椎管狹窄的患者，因椎管內操作空間狹小，黃韌帶及增生骨贅與硬脊膜粘連緊密，易導致醫源性硬脊膜破損，術中操作要仔細輕柔；②一旦發現硬脊膜破損，立即妥善修復；③術后出現體位性頭痛、引流管引流出清亮或淡紅色液體時，要考慮腦脊液漏的可能，盡早采取治療措施并密切觀察；④對病情加重或意識發生改變的患者，需警惕腦脊液漏導致硬膜下血腫的可能，及早診斷并治療可避免嚴重后果。本例術后初始為體位性頭痛，平臥可緩解，此時主要是低顱壓引起；后期頭痛轉為持續性且加重，同時出現血壓異常，應為硬膜下血腫的表現。

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200021 上海，上海中醫藥大學附屬曙光醫院骨關節科

鄭昱新，電話：13816256086；E-mail：sg_zyx1728@126.com

R651.15

B

1002-3429(2017)12-0054-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.023

2017-08-01 修回時間：2017-09-12)