閉合復位經皮空心螺釘內固定治療旋后-外旋型踝關節骨折

陳喜順，賈 銘

閉合復位經皮空心螺釘內固定治療旋后-外旋型踝關節骨折

陳喜順，賈 銘

目的探討閉合復位經皮空心螺釘內固定治療旋后-外旋型踝關節骨折的臨床效果。方法選取我院2013年5月—2016年7月收治的旋后-外旋型踝關節骨折68例，隨機分為對照組和觀察組，每組各34例。對照組采用傳統切開復位術，觀察組采用閉合復位經皮空心螺釘內固定術。記錄手術時間、術中出血量、住院時間及骨折愈合時間，觀察并發癥發生情況，評價臨床療效及踝關節功能恢復情況。結果觀察組、對照組臨床總有效率分別為97.06%、82.35%，踝關節功能優良率分別為97.06%、88.24%，并發癥發生率分別為8.82%、29.41%，差異均有統計學意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組手術時間、術中出血量、住院時間及骨折愈合時間均降低，差異有統計學意義(P<0.05)。結論閉合復位經皮空心螺釘內固定治療旋后-外旋型踝關節骨折臨床效果較好，對機體損傷小，且并發癥發生率低。

踝關節骨折；閉合復位經皮空心螺釘內固定；療效比較研究

旋后-外旋型踝關節骨折為臨床常見骨折類型，若治療不及時，骨折斷端復位不良，可致踝關節疼痛、失穩、跖屈背伸受限等，影響行走[1]。目前手術是治療旋后-外旋型踝關節骨折最主要的方法，傳統切開復位內固定為常用術式，在一定時間內對踝關節功能恢復起促進作用，但切口大、關節功能恢復慢、預后差，易引起早期出血，已不適用于臨床[2]。閉合復位經皮空心螺釘內固定是一種全新的治療方法，已成為國內外學者普遍應用的一種手術方式[3]。本研究探討閉合復位經皮空心螺釘內固定治療旋后-外旋型踝關節骨折的臨床效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2013年5月—2016年7月收治的旋后-外旋型踝關節骨折68例，其中男42例，女26例；年齡22～58歲；病程4～34 h；Lauge-Hansen分型為Ⅱ型21例，Ⅲ型28例，Ⅳ型19例；受傷原因為墜落傷15例，交通傷53例。本研究經醫學倫理委員會批準，患者知情同意。根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各34例。對照組予傳統切開復位術，觀察組予閉合復位經皮空心螺釘內固定術。兩組性別、年齡、分型、受傷原因等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 采用不同手術方法治療的旋后-外旋型踝關節骨折兩組一般資料比較

注：對照組予傳統切開復位術，觀察組予閉合復位經皮空心螺釘內固定術

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合踝關節骨折的診斷標準，為Lauge-Hansen分型的Ⅱ～Ⅳ型旋后-外旋型骨折，且有明確的外傷史；②年齡22～58歲，性別不限；③患者或家屬簽訂知情同意書，并積極配合治療；④臨床資料完整，遵醫囑按時服藥，并具備一定的閱讀理解能力。排除標準：①合并其他臟器損傷或惡性腫瘤、凝血功能障礙者；②伴神經功能障礙、其他部位骨折影響患足踝關節活動者；③因垂直壓縮性骨折、粉碎性骨折致單純螺釘無法固定者；④存在手術禁忌證或體質較弱不能耐受手術治療者；⑤因其他疾病長期口服止痛藥及糖皮質激素類藥物者；⑥有精神障礙、認知障礙不能言語而交流配合治療者；⑦治療期間不能按期隨訪或因各種原因中斷治療者。

1.3治療方法 入院后根據患者病情、CT或X線檢查，明確踝關節骨折分型，完善術前準備。手術操作均由同一組醫生完成，患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉或腰椎麻醉，消毒并鋪無菌單，患肢采用止血帶止血。

1.3.1閉合復位經皮空心螺釘內固定術：在C型臂X線透視下，足部取90度背伸位，后外翻整復，推壓移位的骨塊使之復位，三踝骨折者依次按外踝-內踝-后踝的順序進行內固定，待踝關節面恢復平整后，用2枚克氏針進行暫時固定，有利于后續空心螺釘的固定治療。選擇相應長度和數量的加壓空心螺釘順克氏針擰入并固定，在C型臂X線透視下，觀察骨折復位固定滿意后取出克氏針，縫合傷口，進行包扎處理。

1.3.2傳統切開復位術：于踝關節外側行長10 cm的縱形切口，按解剖結構逐層切開皮下組織，保護腓腸神經及腓淺神經，顯露骨折端，清除血腫及周圍軟組織，將骨折端復位，并予解剖鋼板固定；內踝行長5 cm的弧形切口，按解剖結構逐層切開皮下組織，保護隱神經和大隱靜脈，顯露骨折端并復位，予空心螺釘或螺釘固定。術后應用抗生素1～2 d以預防感染，石膏固定踝關節于功能位，抬高患肢，應用消腫藥物，早期進行功能鍛煉。

1.4觀察指標 記錄手術時間、術中出血量、住院時間及骨折愈合時間，均隨訪6～20個月，觀察術后及隨訪過程中并發癥發生情況，主要包括切口感染和壞死、排異反應、螺釘松動、螺釘斷裂等，評價臨床療效及踝關節功能恢復情況。

1.4.1臨床療效評定標準：按照踝關節腫痛感、關節功能恢復及傷口愈合等指標[4]，將臨床療效分為：①治愈：術后踝關節腫痛消失，功能恢復，不影響患者正常行走；②顯效：術后踝關節腫痛有所改善，傷口愈合良好，略有疼痛感，不影響患者正常行走；③有效：術后踝關節腫痛恢復尚可，部分功能受限，活動有疼痛感；④無效：術后踝關節腫痛未顯著恢復，關節活動受限，傷口愈合較慢或骨折再次移位。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.4.2踝關節功能評定標準：參照美國足踝骨科協會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)[5]制定的踝-后足指數評分系統，總分100分，其中功能50分，疼痛40分，對線10分，分別對疼痛、行走、步態、局部小腿關節活動度、踝關節穩定性、關節對線情況進行評價，分數越高說明踝關節功能恢復越好，其中90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。量表由專人發放，講解填寫方法并回收，評定前向患者講解量表內容，由患者主觀感受并評定。優良率=(優+良+可)/總例數×100%。

2 結果

2.1臨床療效比較 對照組、觀察組臨床總有效率分別為82.35%、97.06%，比較差異有統計學意義(χ2=3.981，P=0.046)，見表2。

表2 采用不同手術方法治療的旋后-外旋型踝關節骨折兩組臨床療效比較[例(%)]

注：對照組予傳統切開復位術，觀察組予閉合復位經皮空心螺釘內固定術；與觀察組比較，aP<0.05

2.2踝關節功能比較 對照組踝關節功能優良率為88.24%，觀察組為97.06%，比較差異有統計學意義(Z=1.981，P=0.048)，見表3。

表3 采用不同手術方法治療的旋后-外旋型踝關節骨折兩組踝關節功能比較[例(%)]

注：對照組予傳統切開復位術，觀察組予閉合復位經皮空心螺釘內固定術；與觀察組比較，aP<0.05

2.3手術時間、術中出血量、住院時間及骨折愈合時間比較 與對照組比較，觀察組手術時間、術中出血量、住院時間及骨折愈合時間均降低，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 采用不同手術方法治療的旋后-外旋型踝關節骨折兩組術中及術后情況比較

注：對照組予傳統切開復位術，觀察組予閉合復位經皮空心螺釘內固定術

2.4并發癥發生率比較 對照組、觀察組并發癥發生率分別為29.41%、8.82%，比較差異有統計學意義(χ2=4.666，P=0.031)，見表5。

表5 采用不同手術方法治療的旋后-外旋型踝關節骨折兩組并發癥發生率比較[例(%)]

注：對照組予傳統切開復位術，觀察組予閉合復位經皮空心螺釘內固定術；與觀察組比較，aP<0.05

3 討論

踝關節骨折是一種常見的關節內骨折，其中旋后-外旋型踝關節骨折占40%～70%，病情較復雜，治療難度大，其治療方案和臨床療效已成為醫師關注的熱點[6]。近年隨著交通意外發生次數增多，青壯年踝關節骨折發病率增高，處理不當易導致踝關節功能嚴重障礙，影響患者生活質量。目前手術已成為主要治療手段，原則為促進骨折早期愈合，以無痛、穩定、活動接近正常踝關節為主要目標，恢復踝關節的完整性，清理嵌入關節內組織，重建踝關節穩定性，避免術后活動功能嚴重障礙，因此手術方式選擇的正確與否對術后關節功能恢復極為重要[7-8]。

切開復位手術治療踝關節骨折創傷大，易引發骨折周圍軟組織及骨膜的二次損傷，出現傷口感染、內固定物外露等并發癥發生，影響骨折愈合，一定程度上限制了臨床應用。隨著人均壽命的延長及人們對生活質量要求的不斷提高，踝關節骨折復位的要求也顯著提高。閉合復位經皮空心螺釘內固定是一種微創手術，損傷小，不破壞骨折端血液循環，為術后踝關節功能恢復打下了良好基礎[9]，具有操作簡單、恢復快、并發癥少等特點，減少周圍血液供應的破壞，有利于術后早期功能恢復。與切開復位內固定方法比較，閉合復位內固定治療踝關節骨折的臨床效果更為顯著[10-11]。

臨床治療踝關節骨折以無痛、踝關節靈活穩定為目的，爭取早期功能鍛煉，減少并發癥，提高生活質量[12]。有文獻報道手術治療效果與踝關節解剖重建的質量呈正相關[13]。傳統的切開復位內固定術可進一步破壞骨折周圍軟組織及骨膜的血液循環，對骨折愈合有一定的影響，且切口大，內固定物易外露，術后關節功能恢復較慢[14]。閉合復位經皮空心螺釘內固定在C型臂X線透視下進行，無需將踝關節完全暴露，對軟組織損傷小。有研究顯示，經皮空心螺釘內固定治療踝關節骨折所提供的力學穩定性較強，且準確度大幅提高[15]。本研究固定螺絲釘的位置與方向均經過精確設計，最大程度的保護骨膜及骨骼血液輸送，且不剝離骨膜，避免損傷骨折塊周圍血液供應，有利于骨折愈合。

切開復位內固定暴露與剝離踝關節骨折斷端周圍軟組織，且內固定物對骨折斷端的血液供應造成一定的影響[2]，加之踝關節骨折后關節腫脹較明顯，血液循環部分受阻，加重了感染風險，使皮膚血運再次受損，因此術后感染率高。閉合復位經皮空心螺釘內固定采用2～4個0.5 cm的手術切口，使術后傷口感染和皮瓣壞死的風險顯著降低[16-17]。本文結果顯示，閉合復位經皮空心螺釘內固定治療臨床總有效率顯著提高，且手術時間、術中出血量、住院時間及骨折愈合時間縮短，并發癥發生率降低，考慮可能與手術技術的提高和內固定材料的進步，不破壞骨折端皮膚血運密切相關，說明閉合復位經皮空心螺釘內固定有助于術后踝關節功能恢復，且損傷小，是治療旋后-外旋型踝關節骨折的有效術式。

綜上，閉合復位經皮空心螺釘內固定可提高旋后-外旋型踝關節骨折的治療效果，促進踝關節功能恢復，且創傷小，并發癥發生率低，是一種操作性強、療效確切的手術方法。本研究的不足之處為隨訪時間短，樣本量小，需進一步擴大樣本量，進行更深層次的研究。

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ClosedReductionandPercutaneousCannulatedScrewInternalFixationinTreatmentofPatientswithSupinationExternalRotationAnkleFractures

CHEN Xi-shun1, JIA Ming2
(1. Department of Osteology, Jiangong Hospital of Beijing, Beijing 100054， China; 2. Department of Osteology, the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 510405, China)

ObjectiveTo investigate clinical effect of closed reduction and percutaneous cannulated screw internal fixation in treatment of patients with supination external rotation ankle fractures.MethodsA total of 68 patients with supination external rotation ankle fractures admitted during May 2013 and July 2016 were divided into observation group (n=34) and control group (n=34). The control group was treated with traditional open reduction, while observation group was treated with closed reduction and percutaneous cannulated screw internal fixation. Operative time, intraoperative volume of blood loss, hospitalization time and fracture healing time were recorded, and occurrence of complications was observed, and clinical effects and function recovery of ankle joint were evaluated.ResultsThe total effective rates were 97.06% in observation group and 82.35% in control group, and the excellent rates of ankle joint function were 97.06% in observation group and 88.24% in control group, and incidence rates of complications were 8.82% in observation group and 29.41% in control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Compared with those in control group, values of operative time, intraoperative volume of blood loss, hospitalization time and fracture healing time in observation group were significantly lower (P<0.05).ConclusionClosed reduction and percutaneous cannulated screw internal fixation in treatment of patients with supination external rotation ankle fractures can achieve good effect, little injury to the body and low incidence rate of complications.

Ankle fracture; Closed reduction and percutaneous cannulated screw internal fixation; Comparative effectiveness research

廣東省科學技術廳科技計劃項目(2014-807)

100054 北京，北京市健宮醫院骨科(陳喜順)；510405 廣州，廣州中醫藥大學第一附屬醫院骨科(賈銘)

R683

A

1002-3429(2017)12-0064-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.026

2017-07-31 修回時間：2017-09-08)