日間腹腔鏡膽囊切除術合并糖尿病患者的護理對策

王荔 徐鉥 念玉琴

[摘要] 目的 探討接受日間腹腔鏡膽囊切除術同時合并糖尿病的患者圍手術期護理的改進對策。 方法 分析該院2015年1月—2017年12月行日間腹腔鏡膽囊切除術合并糖尿病的患者79例，分為采取常規性圍術期護理的傳統組38例，采取針對性圍術期護理的干預組41例，測定入院前空腹血糖和術前空腹血糖，并進行護理滿意度評分。 結果 干預組平均護理服務滿意度評分為（93.0±5.9）分，常規組為（87.3±8.7）分，差異有統計學意義（P=0.001）。入院前空腹血糖在干預組為（7.1±1.5）mmol/L，傳統組為（7.6±1.3）mmol/L，二者無統計學差別。術前空腹血糖干預組為（6.8±1.6）mmol/L，傳統組為（5.4±1.2）mmol/L，差異有統計學意義（P<0.05）。術前傳統護理組有7例（18.4%）出現低血糖反應。 結論 圍術期針對性護理干預不僅有助穩定日間腹腔鏡膽囊切除術合并糖尿病患者的術前血糖水平，減少術后不良反應，同時還能提高護理的滿意度，值得推廣。

[關鍵詞] 糖尿病;膽囊切除術;腹腔鏡;日間手術

[中圖分類號] R59? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2018）09（a）-0157-02

日間手術定義是指入院、手術與出院在1個工作日中完成的手術[1]。對經過嚴格篩選的患者開展日間手術，既緩解住院床位的不足，又能降低患者治療費用，提高周轉率和患者滿意度，社會和經濟效益明顯。目前大型醫療中心每年日間手術量可達到總手術量的30% ～ 50%[2]。在肝膽外科中，經腹腔鏡膽囊切除術是最早納入也是最常見的日間手術術種。該手術微創，手術時間短，恢復快，易被醫生和患者所接受。由于膽道結石和息肉的患者以中老年居多，有相當部分合并糖尿病。術前進食少、伴有焦慮、緊張情緒，特別是不恰當的禁食禁飲時間等常常造成患者血糖的波動甚至低血糖的發生，影響手術的安全性，對日間護理提出了新的要求。該院從2015年開始，對合并糖尿病的膽囊疾病患者開展針對性的預防護理措施，有效減少和緩解患者圍手術期血糖不穩定狀況的發生，保障日間手術順利開展，該次研究選取2015年1月—2017年12月79例患者為研究對象，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該院接受日間經腹腔鏡膽囊切除術同時合并糖尿病的患者共79例，占同期該類手術患者總數的7.9%。隨機將其分為兩組，干預組41例和傳統組38例，所有患者糖尿病符合相關診斷標準。傳統組中男性18例，女性20 例，年齡范圍為35～76歲，平均年齡為（59.3±11.0）歲，糖尿病病史為1～6年，平均（5.2±2.1）年;干預組中男性26例，女性15例，年齡范圍為34～78歲，平均年齡（57.5±8.6）歲，糖尿病病史為1～8年，平均（5.6±2.2）年。兩組均接受口服降糖藥物或胰島素治療，入院前血糖控制穩定。不同組患者一般資料間比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2? 方法

傳統組患者采取常規性的圍術期護理服務： 護理人員協助患者進行各項臨床檢查， 術前監測血糖，加強用藥指導和飲食指導，術前晚按常規于晚十點后禁食，十二點后禁飲。對術前出現低血糖反應的（饑餓感、冷汗、心率快、即時血糖≤3.9 mmol/L）給予5%葡萄糖靜滴。干預組患者采取針對性的圍術期護理服務，具體內容如下：①在患者入院后，護理人員給予患者血糖監測，若患者血糖超過11 mmol/L 則給予增加口服降糖藥物或調整胰島素劑量，維持空腹血糖在6～8 mmol/L之間。②心理護理： 膽囊結石或息肉合并糖尿病的患者多為中老年，由于長期飲食控制、血糖監測及接受降糖藥物的治療， 較易出現緊張、焦慮和悲觀等不良情緒，精神因素不僅影響食欲，也會影響術前血糖的穩定，不利于患者手術準備， 此時護理團隊應主動關心干預，積極與患者進行交流和溝通，詳細向患者介紹腹腔鏡膽囊切除手術的病情知識、手術方法、優點和成功的案例， 告知良好情緒對手術康復的積極意義，消除患者不良情緒，從而促進術前血糖控制和手術的順利進行。③糖尿病護理：血糖的波動不僅增加術中風險，也增加了內環境紊亂和手術感染率，護理人員需在手術前后加強糖尿病患者護理，監測及控制血糖水平，以減少圍手術期并發癥的發生。④飲食護理：傳統的術前禁食時間一般在術前晚十點，禁飲時間在術前晚十二點，優點是便于統一管理，缺點是沒有考慮到空腹時間和手術開始時間的跨度，特別是合并糖尿病的中老年患者，由于停用了降糖藥物，易在等待手術的時間段內發生低血糖，此時為防止低血糖而給予輸注葡萄糖，往往導致血糖超過11 mmol/L。為此，護理團隊開展階梯狀飲食護理，即在術前與外科醫生和麻醉醫生協同，根據手術安排的臺次和手術的難易評估，預排出患者接受手術麻醉的時間，對上午接受手術的患者在午夜十二點給予1次5 mL/kg的流質飲食，對中午十二時后手術的患者在早晨六點給予1次5 mL/kg的流質飲食，以防止低血糖的發生。患者在術后6 h麻醉消退后，即鼓勵起床活動，開始流質飲食。⑤延伸護理 患者出院后一周，繼續維持護理服務工作。出院后給予常規電話隨訪，同時針對患者出現的不適情況進行追蹤及指導。延伸護理重要性在于緩解患者對住院時間短的不安和顧慮，協助建立良性心理反饋，促進患者康復，及時發現可能出現的非急性并發癥，保障日間手術質量及醫療安全。

1.3? 觀察指標

兩組均在入院前1d晨測空腹血糖及麻醉開始前測定血糖并記錄數據。出院后2周采用電話隨訪的方式進行護理滿意度問卷調查和評分，問卷內容包括護理操作技能、護理基礎知識、護理溝通技巧等方面，總分為100 分。

1.4? 統計方法

通過SPSS 19.0 統計學軟件予以數據分析，計量資料數據以（x±s）表示，組間比較通過t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

干預組患者對護理服務滿意度的評分為（93.0±5.9）分，傳統組患者為（87.3±8.7）分，差別有統計學意義（t=3.356，P=0.001）;入院前空腹血糖在干預組為（7.1±1.5） mmol/L，傳統組為（7.6±1.3）mmol/L，無統計學差別。術前空腹血糖干預組為（6.8±1.6）mmol/L，傳統組為（5.4±1.2） mmol/L，差異有統計學意義（P<0.05）。傳統組術前有7例（18.4%）出現低血糖反應，均發生于禁食狀態，測血糖值在2.9～3.9 mmol/L之間，給予靜滴5%葡萄糖處理。比較兩組入院前空腹血糖和術前空腹血糖，顯示傳統組術前血糖值偏低，提示長時間的空腹準備易造成患者低血糖狀態，而采取階梯狀飲食護理的干預組，血糖波動幅度不大，差異無統計學意義（P>0.05），顯示出優于傳統組的特點。見表1。

3? 討論

膽道疾病合并糖尿病在臨床并不少見，以中老年患者居多。腹腔鏡膽囊切除術因具有創傷小、出血少、手術時間短、術后并發癥少等優點[3]，目前成為肝膽外科日間手術的主要類型之 [4]。隨著日間手術在我國的發展和普及，要在24～48 h內保障伴發有糖尿病的患者安全度過手術期并順利出院，對圍手術期的護理的服務內容、質量、技術、管理等方面都提出了更高的要求。該研究在3個方面做了改進：①在采取積極有效的治療的同時，加強圍術期護理干預。積極有效的護理干預不但能提高患者對膽道疾病相關知識的認知度，同時還能消除患者不良心理情緒，穩定的心理和良好的睡眠有助于控制患者血糖水平，減少術后并發癥的發生[5]。②調整傳統的術前禁食措施，對糖尿病患者而言，長時間的禁食禁飲更容易導致血糖的不穩定和低血糖的發作，這一點常常被原先機械的傳統準備模式所忽略。在采取了階梯式飲食護理后，患者術前的血糖水平明顯趨于穩定，即有利于手術的順利進行，也降低術后感染的風險。③采用延伸護理的模式，對圍手術期的護理持續到出院后一周，顯著提高患者的診療體驗和護理滿意度。

綜上所述，圍術期針對性護理干預不僅有助于順利開展合并糖尿病患者日間腹腔鏡膽囊切除術的開展，減少術后并發癥，同時提高護理服務的質量，值得推廣。

[參考文獻]

[1]? 宋瑞梅，施雁，莊英，等.基于快速康復理念的腹腔鏡膽囊切除日間手術病房管理的實踐[J].護理學雜志，2018，33（14）：60-62.

[2]? 白雪，馬洪升，羅利.中外日間手術發展對比研究和展望[J].中國醫院管理，2014，34（5）：35-37.

[3]? 郭霞，林秀如.膽結石合并糖尿病患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床護理[J].糖尿病新世界，2017，22（9）：90-91.

[4]? 孟檸，徐鑫，沈波，等.日間手術模式在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].全科醫學臨床與教育，2014，12（3）：291-293.

[5]? 許倩，曾翠芳，向呂娜.腹腔鏡膽囊切除術日間模式應用效果調查及分析[J].華西醫學，2013，28（10）：1621-1623.