復雜性巨大腎結石的治療方法及開放手術在巨大腎結石治療中的價值

管習國 程應生 張志炎

復雜性巨大腎結石的治療方法及開放手術在巨大腎結石治療中的價值

管習國 程應生 張志炎

目的 探討復雜性巨大腎結石的治療方法及開放手術在巨大腎結石治療中的價值。方法 選取我院2016年1月—2017年1月收治的復雜性巨大腎結石患者128例作為研究對象。按照手術方式不同分為兩組，其中，經皮腎鏡取石術（PCNL）（A組）70例；開放手術聯合術中腎鏡超聲碎石或氣壓彈道碎石組（B組）58例；比較兩種手術方式的療效。結果 兩組患者的年齡、性別、結石大小、結石位置對比，差異無統計學意義（P＞0．05）；B組患者的平均手術時間、術中出血量、結石清除率及術后并發癥發生率均優于A組，差異均具有統計學意義（P＜0．05）。結論 對于復雜性巨大腎結石尤其是鑄型腎結石，經皮腎鏡治療相對困難，應用開放手術聯合腎鏡超聲碎石或氣壓彈道碎石治療，手術時間短、結石清除率高、并發癥少。

腎切開取石術；PCNL；超聲碎石；氣壓彈道碎石；鹿角型腎結石

泌尿系結石是泌尿外科的常見病，其中腎結石占絕大部分，對于復雜性巨大腎結石的治療是泌尿外科比較棘手的問題，單純行經皮腎鏡取石術（PCNL）或腎切開取石常不能達到滿意的效果[1-2]。本文選取我院2016年1月—2017年1月收治的復雜性巨大腎結石患128例作為研究對象，探討復雜性巨大腎結石的治療方法及開放手術在巨大腎結石治療中的價值，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月—2017年1月收治的復雜性巨大腎結石患者128例作為研究對象。其中，男72例，女56例；年齡為30～65歲，平均年齡為（46.4±1.2）歲。病史6個月～10年，術前經B超、IVP及CT檢查確診為完全鹿角型腎結石或鑄型結石，結石直徑均＞4 cm，其中，單側98例，雙側30例；并發腎積水118例，輕度腎功能損害40例，泌尿系感染115例。伴有感染者術前應用抗生素3～5 d。納入標準：伴有癥狀或無癥狀腎結石，結石長徑≥4.0 cm，完全鹿角型或鑄型結石。排除標準：皮囊腎患者；患側有腎結石手術史；心肺功能異常及凝血功能異常。按照手術方式不同將患者分為PCNL術（A組）70例和開放手術聯合術中腎鏡超聲碎石或氣壓彈道碎石（B組）58例。兩組患者的一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 A組手術方法 患者全身麻醉成功后，先取截石位，經膀胱鏡輸尿管留置4.7F雙J管，插入F14導尿管。而后改俯臥位，腹部稍墊高，經導尿管緩慢注入生理鹽水充盈集合系統，應用B超定位下穿刺，穿刺點一般選擇在腋后線偏后12肋下，以穿刺點為中心，切開皮膚0.5～1.0 cm。B超引導下行經皮腎穿刺，在穿過腎實質后拔出穿刺針芯，若有尿液溢出，則表明穿刺成功。將斑馬導絲從穿刺針中置入腎集合系統，在導絲引導下行逐級擴張至建立F18操作通道，隨后在腎鏡直視下行超聲碎石取石，術后留置14F腎造瘺管。

1.2.2 B組手術方法 患者全麻成功后取健側臥位，取第11肋間或第12肋下切口進入．打開腎周筋膜及脂肪囊首先游離上段輸尿管至腎盂，游離腎臟及腎蒂，探查腎盂，選擇靠近結石部位切開1～2 cm，探查結石位置及大小。對于鑄型結石則采用氣壓彈道將結石碎成2 cm左右，取石鉗分塊取出；完全鹿角型結石則采用氣壓彈道于盞頸口將結石打斷，先處理腎盂內結石，而后應用腎鏡超聲將腎盞內結石打碎吸出。必要時可選擇腎實質菲薄處切開，而后采用腎鏡超聲碎石，結石取出后．生理鹽水沖洗腎臟2～3次，腎鏡探查整個腎臟，檢查是否有結石殘留，結石取凈后退出。腎鏡，留置4.7F雙J管，縫合腎盞、腎盂。對腎實質切開者則需留置14F 腎造瘺管，腎實質單獨縫合。常規留置腎周引流管及14F導尿管[3-4]。

1.3 觀察指標

分析兩組資料的一般情況包括性別、年齡、結石大小、結石部位。觀察兩組患者手術時間、術中出血量、住院天數、結石殘留情況及術后并發癥。術中出血量根據沖洗液及引流液估算，結石殘留以術后復查KUB證實單個或多個直徑＞0.3 cm為標準。術后并發癥包括術后大出血、切口感染、尿漏、腎功能嚴重損害及感染性休克[5]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行分析處理，計量資料以（均數±標準差）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況對比

B組患者的手術時間、術中出血量均優于A組患者，組間數據對比，差異均具有統計學意義（P＜0.05），但兩組患者的住院時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者的術后情況對比

B組患者的術后并發癥發生率低于A組患者，組間數據對比，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者結石清除率對比，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者手術情況比較（x-±s）

表2 兩組患者的術后情況對比 [n（%）]

3 討論

鹿角狀型腎結石為復雜性腎結石之一，如結石體積較大，同時伴有腎盂腎盞擴張積水，則稱為巨大鹿角型結石，對于此類結石的處理，傳統方法采用開放手術，適應證有：（1）鹿角形腎結石并盞內多發結石，且盞口狹窄。（2）腎孟輸尿管存在先天性或后天性梗阻。（3）不宜行ESWL且能耐受手術。（4）合并嚴重腎積水、腎功能明顯損害或反復腎內感染。但復雜性巨大腎結石單純行開放手術治療有諸多弊端，存在創傷大、手術時間長、出血較多、容易感染、術后恢復時問較長等缺點[6]。

自1976年Ferstrom等首例報道經皮腎鏡（PCN）所創設的通道在X線透視下成功套石以來經皮腎鏡取石術（PCNL）已逐漸代替傳統的開放手術成為腎結石的主要治療方法，對于直徑較小，單發或多發的腎結石，PCNL術以其微創、安全、有效仍是目前首選治療方式。但對于結石直徑≥4.0 cm的鑄型結石或完全鹿角型結石，其風險因素明顯增加：（1）出血：PCNL術并發癥腎出血發生率相對較高，文獻報道發生率為6%～10%，這也是PCNL術后最主要的并發癥，其發生原因有多種，由于結石較大，穿刺過程中誤穿血管及碎石過程中造成腎組織損傷的幾率增加，有文獻報道曾出現失血性休克甚至死亡的病例。（2）感染性休克：這是 PCNL術最嚴重的并發癥，文獻報道[7]PCNL感染性休克的發生率為0.6%～1.5%，諸多因素可導致感染性休克的發生，其中結石直徑≥2.5 cm，貧血、慢性腎功能不全是高危因素，因此，對于鑄型結石或完全鹿角型結石，發生感染性休克的風險將明顯增加。（3）結石殘留：腎結石殘石率與腎結石的生長特點和腎臟本身的解剖結構相關，腎臟結構的解剖特點使經皮腎鏡的處理難度增加，擊碎的結石容易進入腎盞而未能完全取出，各類報道中的腎結石總清除率92.9%，而完全鹿角型結石一次清除率74.5%。

復雜性巨大腎結石的治療比較困難，既要有效清除結石，解除梗阻，又要最大限度地保護腎功能，減少并發癥。僅依靠單一的手術方式常不能達到滿意的治療效果，有文獻報道利用開放手術過程中行超聲碎石或氣壓彈道碎石術，有助于結石的取出，并減少出血，減少腎功能的損害，縮短手術時間。作者認為優點如下：（1）結石清除率高：開放手術能夠充分暴露視野，利用腎鏡可以直視下進入各腎盞進行超聲或氣壓彈道碎石，從而較為輕松的取出碎石，并可有效的減少腎盞頸口黏膜撕脫的風險，本資料總結結石清除率為82.8%，高于其他手術方式。（2）出血量相對較少：腎臟是血供相對豐富的器官，因其錯綜復雜的血管結構使手術出血風險加大，作者采用腎皮質菲薄處切開聯合腎鏡直視下取石不僅能有效的減少PCNL術穿刺血管的風險，還能減少腎盂黏膜彌漫性出血的可能，從而較大程度減少術中及術后的出血量。（3）術后感染發生率低，復雜性腎結石大多數為感染性結石，此類結石應用PCNL術，增加腎盂壓力，導致黏膜損傷，細菌可通過損傷的黏膜進入血液循環而引起菌血癥，嚴重者可導致感染性休克，而開放手術腎盞內壓力增高不明顯，減少血液感染細菌的幾率。開放手術凸顯諸多優點的同時也存在一定的局限，首先是存在二次手術困難的問題，因開放手術可導致腎周組織粘連，改變腎集合系統結構，再次手術處理殘余結石成為臨床中一個較為棘手的難題，因此對一次手術成功的要求較高。其次手術切口相對較大，外部損傷大，恢復較慢，影響外觀[8]。

[1] 張波，楊進益，王琳，等．開放手術與微創手術兩種不同手術方法治療腎結石的臨床療效分析[J]． 中國醫藥指南，2016，14（4）：38．

[2] 匡全美． 復雜性腎結石患者治療中采用開放手術分析與經皮腎鏡治療的臨床效果觀察[J]．世界最新醫學信息文摘（連續型電子期刊），2017，17（54）：45．

[3] 仇存權． 微創經皮腎鏡取石術與開放手術治療復雜性腎結石的有效性和安全性比較 [J]．醫藥前沿，2017，7（6）：153-154．

[4] 劉緒飛． 復雜性腎結石經皮腎鏡碎石術治療的效果研究[J]． 健康之路，2016（4）：14-15．

[5] 莊義洲． 精準穿刺在復雜性腎結石PCNL治療中應用[J]． 黑龍江醫藥，2017，30（2）：400-402．

[6] 何建華，江清秀． 經皮腎鏡EMS碎石清石術治療復雜性腎結石的臨床效果觀察 [J]． 基層醫學論壇，2017，21（13）：1639-1640．

[7] 陸峰． 開放手術在復雜腎結石治療中的應用分析[J]． 中外醫學研究，2017，15（14）：145-146．

[8] 張龍金． 經皮腎鏡與開放性手術在復雜性腎結石治療效果中的對比 [J]． 中外醫學研究，2017，15（17）：143-144．

The Treatment of Complicated and Huge Renal Calculi and the Value of Surgery in the Treatment of Huge Renal Calculi

GUAN Xiguo CHENG Yingsheng ZHANG Zhiyan
Department of Urology Surgery, Gong’an County People's Hospital, Gong’an Hubei 434300, China

Objective To investigate the treatment of complicated and huge renal calculi and the value of surgery in the treatment of huge renal calculi. Methods 128 patients with complicated renal calculi in our hospital from January 2016 to January 2017 were selected as the research subjects.According to diあerent surgical methods, they were divided into two groups.70 cases (group A) were treated with percutaneous nephrolithotomy. 58 cases (group B) were treated with open surgery combined with nephroscope ultrasound lithotripsy or air pressure ballistic lithotripsy, the curative eあect of two surgical methods was compared. Results There was no significant difference in age, gender, stone size and stone position between the two groups (P ＞ 0.05). The average operative time, intraoperative blood loss,stone clearance rate and postoperative complication rate in group B were better than those in group A, with statistically significant diあerence (P ＜0.05). Conclusion The huge complexity especially mould kidney stones,kidney stones percutaneous nephroscope is a relatively diきcult treatment,application of combined renal ultrasound lithotripsy or open surgery pneumatic ballistic lithotripsy treatment, can shorter operation time, and has high stone clearance rate and fewer complications.

nephrotomy; PCNL; ultrasonic gravel; pneumatic lithotripsy;staghorn kidney stones

公安縣人民醫院泌尿外科，湖北 公安 434300

R69

A

1674-9308（2017）29-0083-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．29．044

醫學論文中統計分析方法的選擇

對于定量資料，應根據所采用的設計類型、資料所具備的條件和分析目的，選用合適的統計分析方法，不應盲目套用t檢驗和單因素方差分析；對于定性資料，應根據所采用的設計類型、定性變量的性質和頻數所具備的條件以及分析目的，選用合適的統計分析方法，不應盲目套用χ2檢驗。對于回歸分析，應結合專業知識和散布圖，選用合適的回歸類型，不應盲目套用簡單直線回歸分析，對具有重復實驗數據的回歸分析資料，不應簡單化處理;對于多因素、多指標資料，要在一元分析的基礎上，盡可能運用多元統計分析方法，以便對因素之間的交互作用和多指標之間的內在聯系作出全面、合理的解釋和評價。