完善醫療責任險、緩解醫患矛盾
——基于醫療風險管理的視角

楊風壽，李 婷

(對外經濟貿易大學 保險學院， 北京 100029)

完善醫療責任險、緩解醫患矛盾
——基于醫療風險管理的視角

楊風壽，李 婷

(對外經濟貿易大學 保險學院， 北京 100029)

伴隨著人們對醫療的普遍重視，醫療事故所引起的醫患矛盾現象也日益頻繁，盡管作為轉嫁醫療責任風險的醫療責任險在全國各地出現近30年，但整體上仍處于市場的初級階段，對消除醫患矛盾的效果甚微。基于社會現狀及已有的研究成果，圍繞減少醫患矛盾這一直接目的，對醫患主體的特點、醫療風險的可保性以及相對應的醫療責任風險及保險存在問題進行分析，探討解決醫患矛盾的內在機理及可行的解決措施，從而完善醫療責任保險制度建設，構建行之有效的醫療風險管理機制。

醫患矛盾；醫療責任險；責任風險；風險管理；保險金

一、問題的提出

伴隨著人們對健康的普遍重視，近年來，醫患矛盾糾紛日益頻繁，如2014年全國醫療事故*在我國目前的現實中，醫療事故與醫療過錯之間存在一些區別。如果醫療行為經過醫學會鑒定，結論構成醫療事故，主要適用《醫療事故處理條例》確定的賠償標準；如果醫療行為由司法鑒定機構進行司法過錯鑒定，結論存在醫療過錯的，則適用《民法通則》及最高法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的司法解釋之規定計算賠償數額。本文所指的醫療事故僅僅指醫療風險事故結果的出現，不涉及對醫療風險事故的(責任)原因，即醫療事故包含了醫療事故和醫療過錯等多種情況。損害賠償案件19 944件(表1)[1-2]，2015年為 23 221件，上升了16.43%[3]。醫患糾紛案件處于上升的趨勢。

表1 近年來全國醫療糾紛案件數

醫患矛盾現象越來越受到政府、學者、公眾等社會各界的普遍關注，特別是近年來醫療事故中患者死亡等引起的醫患極端醫療糾紛事件社會影響更大，不時成為社會熱點問題，同時也成為難點問題。若僅僅就醫療事故責任方的直觀態度而言，既有對醫方的支持，如醫患矛盾所引發的“醫鬧”現象；也有對患者的理解，如醫療方的醫療過錯、過失等所引起的。實踐中，以解決醫患矛盾為目標的風險管理辦法或手段、途徑等雖有多種，各種措施或方法都發揮著一定的功效，但也存在著明顯的局限性。如作為風險管理方式中最常見、最有效的保險，相對醫療風險而言，多指醫生職業責任險。責任保險是以被保險人對第三者依法應負的賠償責任為保險標的保險。盡管醫療責任險在我國試點運行近30多年，但整個行業仍處于初級階段水平：醫生職業責任保險投保率始終較低，即使在一些試點地區推行的準強制責任保險(如北京市自2005年實施的三級公立醫療機構必須參保，鼓勵、引導非公立醫療機構參保等措施)，醫院或醫方參保的有效率很低，2015年全國醫療責任保險的覆蓋率僅僅為10%[4]；實施醫療責任險的保險公司多處于虧損狀態(如在南京地區，保險公司的投保率在100萬元，而賠付率高達 140%～180%，相當于虧損 40萬元～80萬元[5]；醫療責任保險的賠付在最終的賠付額中所占比重較低等。可見，醫療保障措施沒有達到消除醫患矛盾的目的或者是收效甚微。

醫療責任保險及其他風險管理方式雖然介入醫患矛盾或醫患糾紛的時間已較長，但醫患矛盾或醫患糾紛仍舊普遍存在，因此有必要全面剖析以解決醫患矛盾為直接目的的包含醫療責任保險等在內的風險管理機制。

二、醫療風險管理的簡述

醫療行為是人類社會中最為普遍的社會活動，特別是人們生活水平的不斷提升以及對健康的重視，加之醫療具有高風險和專業性強等特征，醫療風險管理活動始終是社會管理的重要組成部分，也是中外學者們研究的重要對象。歸納已有的醫療風險管理的研究成果，大致為兩個方面：一是廣義醫療風險管理的研究。這類成果大多表現為醫療風險管理的方法論。如：2000年，美國國家質量協調特別工作組評估醫學研究所(IOM)對醫療風險具體管控的研究報告。2001年，英國政府的《為患者建立更加安全的NHS》 報告，要求建立國家患者安全中心和國家不良事件與近似差錯分析處理系統以保障患者安全和提高醫療質量[6]。源于SHELL公司的風險防范管理系統基礎上的荷蘭醫療風險SMS(Safety Management System)較為完善。SMS每年發布年度報告，主要內容涉及確定風險類型、分析風險清單、制定相應的處置方案等。澳大利亞政府制定了醫療不良事件監控、預警和分析等制度并加以推廣，通過規范醫患交流、醫療安全意識及促進醫院信息化建設等措施達到降低醫療風險的目的[7]。日本成立衛生保健質量委員會，定期舉辦患者安全研討會，建立報告系統，促進形成安全的醫療環境，用全國范圍內的網絡連接來防范醫療風險[8]。國內學者，如趙寧志等從醫療風險管理的概念、原因、特征、種類等方面對醫療風險管理進行了一定的研究[9]。二是醫療責任險及相關的研究，主要以國內學者的研究。研究成果主要包括對醫療責任保險及相關概念的界定[10-11]。醫療責任保險是指投保醫療機構和醫務人員在保險期內，因醫療責任發生經濟賠償或法律費用，保險公司將依照事先約定承擔賠償責任。鄭淵等對國外發達國家醫療責任保險制度、模式等做了介紹[12-13]；張音等對我國醫療責任保險試點調研及分析主要是對云南、上海等地的實踐的總結[14-15]；申曙光等對我國實施醫療責任保險的商業性、互助性及強制性的發展模式進行了研究[16-17]；陳紹輝等對我國醫療責任保險法律進行了思考[18-19]。

以上學者們對醫療責任風險管理內容較為豐富，但是對醫療責任風險的屬性、醫療責任風險與其保險的內在關系及醫患風險主體的研究不多，且對醫療責任保險的功能、理念也存在著認識問題。

三、醫患責任風險的復雜性

一般來說，醫患矛盾是指患者與醫生或醫療機構雙方在醫療事故后對醫療事故責任及賠付額的分歧?，F實中，醫患矛盾現象繁雜多樣，為了簡單起見，本文選擇醫療過程中因患者死亡所引發的嚴重醫患矛盾(這種醫療事故涉及的賠償金為人身賠付的最高限額)為主要研究對象。在患者醫療死亡事故發生前，醫療事故對醫患雙方都意味著風險。理論上，風險主體雙方都可以通過保險方式轉移各自的風險，如醫療責任險可以轉移醫方的責任風險，患者也可以通過醫療意外險等來轉移人身風險。醫療風險的性質在很大程度上決定了其相應保險的根本屬性、重要特征。如風險事故發生概率的大小決定了相對應的保險產品其保險金額與保費的比例關系。保險的本質特征就是保險基金中的損失可以精確預測和基金的支付能力具有確定性[20]。同時，保險的根本屬性又決定了保險的基本功能。于是，理解和完善針對醫療風險的醫療責任保險的合理性、科學性，須完全厘清其投保方(醫方)面臨的各類風險的種類和風險的屬性。

(一)醫療責任風險剖析

醫療事故責任風險是醫療風險管理的核心內容和對象。一般意義上講，責任風險首先是對其具體主體的一種客觀屬性(損失預期方面)的描述。就同一醫療事故的醫療責任風險而言，應同時存在著兩個及兩個以上的主體：一是醫方主體，二是患者方或社會(法律)的主體。通常情況下，這兩類不同主體對同一醫療責任風險的認可至少存在兩個方面的不同。第一個方面的不同是責任風險確定的時間不同，具體是指醫方的醫療責任風險在醫療事故之前就需要確定，因為在醫方投保責任保險合同成立時，只有確定了醫療責任風險，相應的保險金額才能確定；而患者方或社會(法律等)認可的醫方責任風險(大小與程度)，只能在醫療事故事后確定。第二個方面的區別在于：兩種主體認可的保險金額也很難一致。因為醫療責任風險的客觀性，即同一醫療風險其保險費率與保險金的比例關系是確定的。當存在兩種主體的風險保障需求或認可時，必然對應著高低不同的兩類保險金和保費率，即一類是被保險人需要保障的保險金和對應的保費(低保費和低保險金)；另一類是患者要求的賠償金(保險金)和保險人要求被保險人高保費率(高保費和高保險金)。

醫患糾紛若從醫患矛盾主體雙方所關心的核心問題來看，又可歸納為死亡金標準確定和雙方醫療責任比例兩個方面，醫方所面臨的風險對應為責任風險和索賠風險。其中，責任風險應指雙方(醫方)認可或被社會(如調解委員會)或法律認可的事故責任風險。對醫方主體而言，進一步劃分，醫方的責任又可以區分為醫生(師)執業責任和醫院管理責任兩類。醫方責任的劃分目的在于確定醫方不同主體對醫療事故責任各自應該承擔的賠償比例；索賠風險包含患者家屬對患者的死亡金的要求以及患者(方)對醫方的人身傷害(干擾)的風險，(后者的風險因和一般人身風險完全相同，完全可以通過保險方式轉移，這里不再討論)。一般來說，醫患矛盾中醫患雙方所面臨的責任風險和死亡金索賠風險很難一致，重要原因在于兩類風險所對應的法律依據是醫療事故責任認定的相關法律或死亡金額認定的相關法律基礎存在一些差異。醫方的責任風險和死亡金索賠風險二者之間存在著以下聯系，若醫方的醫療事故責任不存在，即醫方無責，但索賠風險仍舊存在；若醫方醫療事故責任風險存在，則責任風險和索賠風險會同時存在。于是，現實醫患矛盾的解決邏輯是：首先，確定患者的死亡金額標準；其次，確定雙方應該承擔的責任比例。需說明的是，司法實踐中，即便醫方無責，醫方最終也須賠償患者方一定數額的死亡金。可見，醫患矛盾的解決只能是以醫患雙方均認可或滿意的死亡金賠付額，主要是c以患者滿意為標準，才算真正實現了化解或轉移了醫方全部風險責任的目的；反之，離開了患者方的要求(需求)，試圖完善醫療責任保險，比如如何健全醫療事故責任保險的投保人(醫方)和保險人主體的供需均衡等均不可能真正實現，因為患者方既不是醫生職業責任保險的當事人也不是醫療責任保險的關系人，最終難以化解醫患矛盾。

醫療責任風險從風險需求滿足角度來看，具有中間(間接)需求而不是最終(直接)需求的特點。醫療責任保險的最終滿足對象或衡量主體是患者而不是投保方(或者是被保險人)——醫方。即醫方對責任保險是否滿足最終取決于患者的滿意度；而保險的根本屬性表明，保險的可保利益原則要求保險須滿足保險人的風險保障的投保需求，是一種直接需求。因此，具有中間需求特點的醫方責任風險與滿足患者最終需求的醫療風險很難一致。

醫療事故風險具多主體性。若從產生的主體方或原因來看，又可以分為兩類：第一類風險來自于醫方。醫方包含許多獨立的利益主體，如醫院、醫生、藥劑師、麻醉師、內科、外科、護士等，醫療活動更多是在這些主體共同的合作下完成，每個主體都可能是獨立的責任風險主體方。如醫生的過錯、過失或護士的過錯造成了患者醫療事故的發生，表現為疏忽大意、過于自信或本身技術不過關、醫療條件不成熟等；另一類來自于患者，如疾病自身的復雜性以及現有醫療技術的局限，即出現了意外(不可抗力)等不能預料或無法避免的后果。從理論上說，第一類是可以通過比較嚴格的責任原則來盡量減少的，如加重醫方的責任，提高風險事故的賠償責任，能夠促使醫方各主體在治療過程中認真、謹慎等，但除此之外的卻是不能通過責任的加重來予以規制的，需依賴于醫學的進步、醫療技術的完善、患者的認知等醫療外部環境的社會進程來不斷化解。

另外，醫療風險往往還具有潛伏期長的明顯特征。除醫療死亡風險的重大事故外，另一些醫療事故，造成風險發生的原因(或責任)雖然容易界定，但責任侵權方的理賠很難獲得，如醫療責任保險合同約定的理賠條件一般都是期內賠付模式：只有在醫療責任險合同生效期間發生并提出索賠的案件才可能獲得保險理賠，而實際發生的醫療風險事故很少是與合同保障期一致的。

最后，醫患矛盾風險的復雜性也可以從風險管理的目的來分析。醫療事故的風險管理和其他風險管理一樣，可以采取自留或建立公共基金(部分醫院設立的“醫療責任風險基金”方式)、規避、保險等3種方式。其中，規避方式雖然直接減少醫療事故，但是與醫療本身矛盾，不可能真正改善醫患矛盾；而自留方式普遍難以滿足高額的患者死亡事故賠償金和患者家屬的期望，也是促使責任保險及其他保險產生的重要原因。自留或規避等傳統風險管理方式主要針對較小的風險，不適合醫療等領域的風險。保險是用來解決醫患矛盾的主要風險管理方式。進一步講，用來解決醫患矛盾的保險又主要分為兩類：一類是醫方的責任保險，如醫生職業責任保險、其他主體方的責任保險；另一類是患者方投保的以轉移自身相應事故風險的保險，如人壽保險和意外事故保險等。其中，意外事故保險由于該保險的理賠與事故的責任方無關，且保險當事人之間的權利與義務對應較為明確、清晰，保險產品在患者及保險人之間容易接受，患者方的這類保險產品有助于減少或轉移患者方的事故風險，有利于減輕患者方的事故損失，但是患者方的意外事故風險的轉移相對于醫方的醫療責任(保險)而言，并無多大影響，即患者方的意外事故保險有助于提高事故賠付額，但對醫生職業責任保險的是否完善并無多大影響。

綜上所述，可以看出，盡管醫生職業責任保險理論上相對成熟，但醫療責任風險的多重性等屬性，使得醫療責任風險難以客觀衡量，因此在實踐中，醫療責任保險解決醫療責任糾紛或醫療矛盾的效果甚微。

(二)醫療責任風險的不可保性分析

醫療及風險的復雜性除了可以從上述的主體、目的等視角來分析外，也可以從自身包含的內容來認識。醫療及醫療管理涉及到醫學技術、法律、保險等眾多專業知識，這一特征也決定了醫、患、保險人三方主體的道德風險和逆向選擇程度更高，最終使得醫療風險很大程度上不具有可保性。主要表現于兩個方面：一是無法滿足保險的數理統計的基本要求，即無法滿足被保險人個體醫療風險的不同性質。如實踐中的醫療責任險是以醫院作為投保最小單位的，但不同醫院內的各個科室、同一地區不同的醫院、不同地區的不同醫院等這些因素，使得不同醫院個體(被保險人)的醫療風險具有“主觀性”。不同的個體患者面對不同的醫療各種事故風險概率很難計算，或者說具有很大的隨機性。醫療風險的一定程度的“主觀性”與可保風險概率客觀性相矛盾，也很難保證責任風險單位的同質性。二是醫療事故賠付金額中往往包含了精神損失費等主觀性的損失因素，與保險中可保風險要求損失的客觀性、可衡量性等基本要求相去甚遠。這一特點也決定了醫療責任保險的保險人、醫方與患者三方矛盾必然存在。

四、我國醫療責任保險的運行狀況和存在的問題

醫療責任保險作為針對性較強的醫療風險管理方式直接應用于醫療糾紛的解決是現代社會的必然選擇，其發展歷程和其他商業保險產品相類似。按照醫療責任保險的法律依據，我國醫療責任險經歷了3個階段。第一階段，從20世紀90年代末期開始，我國在廣西、貴州等部分省市和地區率先建立了醫療機構自愿投保制度，保險人核賠法律基礎是《醫療事故處理辦法》(1987年出臺)。該辦法是主要依據事故司法鑒定和法院判決結果等核賠的醫療責任保險制度。第二階段，2002年，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》及《醫療事故處理條例》開始實施，其中顯著的變化是引入了過錯推定原則和舉證責任倒置法則等有利于被保險人的法律依據。全國各地陸續出臺了以自主、自愿投保指導性政策為基本特征的醫療責任保險制度。第三階段，2007年，衛生部和中國保監會聯合下發《關于推動醫療責任保險有關問題的通知》；2009年，北京市倡導創建“平安醫院”的醫療糾紛人民調解模式，即“調、保結合”化解醫療糾紛的基本模式，并且以《侵權責任法》為法律依據等進行醫療責任保險試點。

到目前為止，我國基本形成了衛生行政準強制投保、保險共同體承保、司法醫療和保險部門共同建設協商調解理賠機制等多種形式的醫療責任保險制度。

(一)全國范圍內醫療責任保險試點的基本內容

全國范圍內試點的醫療責任險，大致可以分為兩大類：第一類是以北京、上海為代表的，主要特點是“以政府組織篩選保險服務商和建立第三方調解機制以及醫院自愿、獨立投?！钡尼t療責任保險制度模式；第二類是以天津、河南、浙江、廣東等省市為代表的，借助保險經紀人實施保險共同體承保，各投保醫院通過保險經紀公司投保，沒有獨立選擇權，由保險中介參與的第三方調解的醫療責任保險模式。這兩大類又基于醫療事故認定機構和醫療責任保險的強制性與否可以分為具體不同的醫療責任保險類型。主要試點省市的醫療責任保險基本狀況見表2。

(二)試點省市醫療責任保險的運行狀況

表3—表5分別為我國兩個重要的城市——北京市和鎮江市的醫療責任保險的基本情況。從表3北京的數據和表4—表5的江蘇省鎮江市的數據可以看出，醫療責任保險的作用不太明顯，在處理醫患矛盾中，醫療責任險還不是最主要的應對措施。

(三)各試點省市醫療責任險存在的主要問題

一是醫療事故責任保險合同的法律依據不完全統一。如2002年出臺的《醫療事故處理條例》強調醫療事故的過失性特征，界定為“醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故”。2009年 《侵權責任法》出臺但沒有廢除《醫療事故處理條例》，同時一些其他相關法律基礎仍就有效，如《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》也常常被作為重要依據。在核心問題上——過失、過錯、意外的判斷標準存在法律上的差異，這樣的后果是在不同試點模式下，投保人、醫患糾紛調解機構、保險人均會選擇有利于自己的法律依據。這些基礎法律內容的特點之一是地域化較為明顯，就會出現“同命不同價”等不合理、不公平的賠償現象。

表2 主要試點省市醫療責任保險的基本狀況[21]

表3 2013年北京市醫療責任賠付狀況

表4 2011—2014年鎮江市醫療責任保險賠付情況[22]

表5 2011—2014年鎮江市醫療機構直接賠付金額統計[22] 萬元

二是醫療責任保險費率定價難以合理化、科學化。不合理化表現在：一邊是保險公司的虧本，另一邊是醫方的投保積極性不高，集中體現在保險雙方在保費與投保等各個環節中[23]。如責任保險金額往往明顯低于死亡賠償金，保費相對于醫患的需求就顯得過高，而相對于保險方就過低。醫療單位在投保后仍難以擺脫醫療糾紛，往往還是要花相當大的精力來協調醫患關系，而繁瑣的保險和索賠手續使醫院認為不投保比投保更能方便快捷地解決醫療糾紛。目前，醫療責任保險的經營情況不容樂觀。醫療責任保險難以科學化則表現為：我國目前的保險及責任保險的現狀仍處于初級階段。如保險方與醫方二者的市場化程度不高，難以深度化合作：醫方出于各方面的原因，較少愿意公開醫療責任事故的資料信息，保險人受困于醫療事故的精算數據不足，導致責任產品費率測算欠科學，精算定價停留于經驗數據，進而無法科學細分不同醫務崗位費率。如對同一級別的醫療機構的所有醫生崗位按同一費率收取保費，承擔相同的保險責任，不能有效區分不同專業崗位的責任大小和后果風險，那么既得不到投保人的認可，也不能發揮費率差異對風險管理的細分和引導作用。費率計算也很少是基于醫院的規模、經營狀況、醫療糾紛發生率、醫生職業素質及水平，尤其是醫療機構部門以上醫政管理人員的業務水平和資歷、醫院的門診量、住院量、醫院的投保次數、續保情況等信息的。

綜上分析，醫療責任保險很難同時解決醫患矛盾和保險雙方的矛盾，即難以滿足醫方、患者、保險公司三方各自風險需求，基本上沒有達到醫療事故風險控制的目的，醫療事故所產生的醫患矛盾因醫療責任保險的介入并沒有多大的改變。因此，最大化地解決醫患矛盾有必要從風險管理的視角分析我國醫療責任保險的運行狀況和存在的問題。

五、醫患矛盾風險管理機制的機理分析

(一)醫療事故的責任法律依據的自身不足

醫療責任認定的法律依據是醫生責任保險和醫患矛盾解決的關鍵問題。無論是醫療責任保險還是其他醫療風險管理方式，當出現醫患矛盾時，需要調解的人或機構，其獨立性、中立性、專業性等均應建立在完善的法律基礎之上。當前，各地實施醫療責任保險制度的法律基礎主要包括《醫療機構管理條例》及其實施細則，《醫療事故處理條例》《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》《侵權責任法》，以及散見于《消費者權益保護法》《保險法》《民法通則》《合同法》及《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等法律法規中的相關條款，存在著規定粗線條、欠細致的缺陷或相互矛盾。不論是過去的醫療事故鑒定委員會還是當前的醫療糾紛人民調解委員會，在面對過失、過錯還是意外的核心問題上，存在著自由裁量權過大的問題。更重要的是，當前各省市調解機構的運行還受到政治和社會穩定目標、醫療責任保險制度平穩發展目標的雙重約束。因而，在實踐操作中將不可避免地存在著公平公正原則的把握尺度困難的問題，對承保公司和病患都有可能造成利益傷害，降低了醫療責任保險制度的運行效率。對病患及其家屬的利益損害可能表現為調解賠償額度較低，導致正當、合法索賠得不到充分的滿足。醫療風險的復雜性也意味著醫療風險管理中所面臨的道德風險和逆向選擇更明顯。如果責任的認定不滿足醫方的需求，醫方會直接轉移風險，比如拒絕做手術，或增加患者看病成本等。醫療責任認定的法律基礎的不統一也決定了醫療調解機構的中立性、獨立性等難以達到。

另外，死亡賠付的核心問題——死亡金標準的法律依據尚不統一。在我國現行法律法規、司法解釋中關于死亡賠償金存在多種不統一的規定，涉及到的主要法律有《國家賠償法》《消費者權益保護法》《醫療事故處理條例》《民法通則》《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等。以《國家賠償法》和《民法通則》為例，《國家賠償法》第二十七條第一款第三項規定:“(3)造成死亡的，應當支付死亡賠償金、喪葬費，總額為國家上年度職工年平均工資的20倍。對死者生前扶養的無勞動能力的人，還應當支付生活費?！薄睹穹ㄍ▌t》第一百一十九條規定：“侵害公民身體造成傷害的，應當賠償醫療費、因誤工減少的收入、殘廢者生活補助費等費用；造成死亡的，應當支付喪葬費、死者生前扶養的人必要的生活費等費用?！泵穹ㄍ▌t中的死亡賠償是概括性的。二者之間存在著明顯的區別。

(二)保險及責任保險自身的局限性

保險金和死亡金在保險邏輯上存在著矛盾。因為，保險的本質是一種合同，保險合同(如人壽保險合同)決定了死亡保險金須事先確定最高上限，而不同的患者在事故發生后才能確定死亡金標準，且不同的人死亡金是不同的。醫療責任保險的可保利益不是被保險人(患者)的生命，即對于醫療責任保險合同而言保險金(風險損失)是不確定的，所以醫療責任保險本身不具備解決這類風險的功能。另外，從醫療責任保險的主體方來看，理論上，保險人關心的是保障范圍內的醫療事故發生的概率大小，并不關心保障范圍內醫療事故發生的原因或不關心事故責任劃分比例(即醫患雙方應各自承擔的事故責任比例)問題，但是醫方若參保了醫療責任保險，那么更為關心的是醫療事故的責任問題，因此保險人推出的醫療責任保險并不具備完全或直接解決醫患矛盾的功能。另外，責任保險產品的市場化與責任保險法律依據的地域化矛盾較為明顯。隨著保險與其他物品的共性的增強，即產品的市場化明顯，產品(保險產品)在購買或理賠等環節上很少與顧客的戶籍、地域等有關；然而保險市場以地方或行政法規為依據的特征明顯。我國醫療責任保險市場整體處于初級階段，醫生職業責任保險和其他保險一樣，也處于初級階段。初級階段的主要特點是：保費高(保險公司的保費與醫生預期的保費、保額相比，與其他的意外傷害險的保費和保額相比)、醫方的投保積極性不高(與整體的醫療環境相比，患者處于弱勢即更容易掏錢的一方，所以醫方不可能主動投?；蚝苋菀讓⒈ＹM轉嫁)等等。因此，直接采取加重醫方的責任的法律，如責任的舉證倒置，實質上沒能起到保護患者的作用。

(三)醫療行為的復雜性及社會對醫療風險認識不足

作為一種自然科學的醫學，醫療是一個復雜的醫療技術問題，復雜性首先表現在具有探索性和不可逆性，如盡管人們普遍知道期望所有的疾病都能醫治是不合理的，但是部分患者方認為既然醫方同意醫治就意味著醫方有這樣的能力和把握，那么出現事故，醫方就應該承擔一定的責任。另外，醫療風險及事故糾紛的復雜性更能體現在以下幾個方面：一是醫療往往涉及到保險、醫學、法律等多個專業的知識，而普通醫患雙方均很難具備多方面的知識，故很難在醫療糾紛中達到認識上的統一；二是醫療過程較少使用如電子記錄儀、視頻等現代技術，直觀還原醫療事故真相較難。最后，長期以來形成的醫患關系，影響了人們對醫療事故的處理方式。比如對醫患關系的認識，隨著市場經濟的不斷深入，市場經濟思想也不斷擴展到衛生醫療領域中，醫患之間的關系(醫療行為)被常?？闯墒且环N利益交換關系等等，且隨著醫生的收入普遍高，當出現醫患矛盾時，不滿的情緒可能因此而發泄；同時，由于醫療事故造成的死亡金包含了患者的死亡金、贍養費、誤工費、精神撫恤金、患者的喪葬費等，雙方直接認同或理解的分歧較大，直接自愿協商解決的較少，絕大部分是通過其他途徑(如醫鬧)、法律訴訟等途徑來解決。另外，社會對醫療的風險認識不足。表現在患者方面，治療是不得已而為之，接受治療服務本身已經處于弱勢，若再遭受損失，醫方至少應該承擔一部分道義上的責任。

六、健全包含醫療責任保險在內的風險管理機制的對策

(一)樹立風險意識，預防為主，提升醫患雙方的醫療意識

如通過積極宣傳來提升患者對醫療行為的了解，增強患者的風險意識和事故處理時的認識能力。即重視生命、重視健康，個體生命的存在和自身的健康勝過任何形式的人身風險損失補償。對醫患雙方而言，減少事故風險的發生優于任何形式的經濟補充，特別是醫方要最大化地重視生命，要以挽救生命和延長生命為最高神圣職責，任何形式的對生命、身體的過錯、疏忽等在道義和心理上都是不能接受的。提升醫院、醫生等醫方的醫療水平和重視程度。醫方也可采用多種風險管理方式來減輕賠付金的負擔。另外，患者對生命和身體的健康保護和預防也不是完全被動的，在醫療過程中，患者要盡量綜合考慮疾病的程度、自身疾病狀況及醫生的建議，盡可能地減少醫療行為。

(二)完善醫療事故責任的相關法律基礎和社會基礎

醫療事故責任的法律基礎涉及眾多基礎法律，核心是事故的死亡金及事故的責任認定，涉及的法律有保險法、合同法、侵權責任法、司法解釋、醫療責任條例等。由于法律依據在實踐中往往存在矛盾，因此要圍繞侵權責任法不斷完善侵權責任的相關法律。同時，逐步規范現有的不同地區責任認定主體。建立第三方、獨立的、專業化的社會醫療糾紛鑒定和調解機構是其最終目標，因為在醫療責任保險理賠程序中，對醫療行為過失程度、患者的損害事實與醫療過失間的因果關系的鑒定是醫療責任保險的關鍵。

(三)完善醫療責任保險及其他保險

保險是風險管理中最普遍、最有效的機制。因此，除醫療事故風險的預防外，需要加大保險的介入。為此，首先，加大對醫療責任保險的理解和宣傳，特別是已實施強制責任險的地方，比如，理解保險解決責任主體方的部分風險，不應該過高要求保險賠付額度，避免單方面或直接加重保險方的責任，減少責任保險雙方的矛盾。其次，加大針對各類風險的相關保險產品的開發力度，如對患者而言購買各類壽險、意外傷害保險等，減輕對醫療事故的賠付金的依賴；開發醫患雙方共同投保的責任保險，除醫生責任保險外，開發其他醫方的責任保險產品，如麻醉師、護士等主體責任保險，藥品不良反應保險，獻血不良反應保險，輸血意外感染保險等；不斷完善現有醫療責任保險的費率厘定的基礎工作，如通過醫院數據的聯網，達到醫療衛生基礎數據的共享，實現責任保險費率科學厘定。

(四)其他應對措施

嚴懲故意制造或擴大醫患矛盾的一方，盡可能避免患者方采取的過激行為；完善其他形式的醫療風險管理方法，作為醫療責任保險的有效補充；建立醫院醫療儲備金、行業相互保險等，多途徑地化解醫患矛盾。

[1] 許飛瓊.國外醫療責任保險及啟示[J].保險研究,2015(5):101-105.

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PerfectingMedicalLiabilityInsuranceandRelievingDoctor-PatientContradiction：BasedonthePerspectiveofMedicalRiskManagement

YANG Fengshou， LI Ting

(College of Insurance, University of International Business and Economics， Beijing 100029， China)

With the universal attention to medical care, the doctor-patient contradiction caused by medical accidents is also increasingly frequent. The medical liability insurance to transferring the risk of medical liability has been running around the country for nearly 30 years, but it is still in the primary stage of its market, and it has little effect between doctors and patients. This paper focuses on the direct purpose of reducing doctor-patient conflict, through analyzing the main body of medical responsibility, the insurability of medical risk, the internal mechanism and feasible solution of doctor-patient conflict.This paper will improve the construction of medical liability insurance system and build effective medical risk management mechanism.

doctor-patient contradiction; malpractice insurance; liability risk；risk management；insurance amount

2017-08-22

國家社會科學基金項目“適度社會保障水平與克服‘中等收入陷阱’關系研究”(12BJL089)

楊風壽(1970—)，男，副教授，管理學博士，研究方向：社會保障。

楊風壽，李婷.完善醫療責任險、緩解醫患矛盾——基于醫療風險管理的視角[J].重慶理工大學學報(社會科學)，2017(12):45-53.

formatYANG Fengshou， LI TingPerfecting Medical Liability Insurance and Relieving Doctor-Patient Contradiction：Based on the Perspective of Medical Risk Management[J].Journal of Chongqing University of Technology(Social Science)，2017(12):45-53.

10.3969/j.issn.1674-8425(s).2017.12.007

F842.6

A

1674-8425(2017)12-0045-09

(責任編輯張佑法)