英美新三國社區醫療服務模式及借鑒
——以農村空巢老人醫療服務為視角

張賢木 聶志平

英美新三國社區醫療服務模式及借鑒
——以農村空巢老人醫療服務為視角

張賢木 聶志平

通過對比分析英國、美國、新加坡三國醫療體系和社區醫療模式，發現英美新三國社區醫療服務發達，社區醫療中政府投入大、重視疾病預防、監督制度比較完善。它們的做法具有較強的借鑒價值，即政府應當增加農村社區醫療投入，重視初級醫療保健和護理，完善對農村社區醫療服務的監督。

社區醫療；農村空巢老人；國家醫療服務體系

2016年12月27日 《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》中要求“提升基層醫療衛生服務能力，強化鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心基本醫療服務能力建設”。與此同時，由于城鎮化的推進，廣大農村地區出現了越來越多的 “空巢村”，越來越多的村莊只留下留守的老人。由于生命周期的影響，這些老年人的身體狀況普遍較差，2013年第五次國家衛生服務調查中發現有61.6%的農村老人患有至少一種慢性疾病，75%的農村老人自評有中度及以上的健康問題。農村空巢老人的醫療服務需求呈現廣泛而復雜的特點。反觀當前我國醫療服務現狀呈現“大醫院人滿為患、基層社區醫療機構門可羅雀”［1］的局面，“錯位擇醫”現象非常普遍，醫療資源配置極度不合理，因此也造成了“看病難、看病貴”的假象。相較而言，一些發達國家，特別是英國、美國和新加坡，醫療資源的配置較為合理，基層醫療機構往往承擔了大部分醫療任務，而大醫院往往治療一些重大疾病和疑難雜癥以及由基層社區醫療中心轉診的病人，病人的大多數疾病在社區醫療中心就能夠得到解決。因此，本文試圖通過對英美新三國社區醫療服務模式進行比較分析，為解決我國醫療資源配置的極度不均衡問題，為建設好農村社區醫療衛生，為農村空巢老人提供更有效、更快捷、更方便的醫療服務提供經驗和借鑒。

一、英美新三國社區醫療服務模式

（一）英美新三國醫療體系

1.英國的政府主導型醫療模式

英國是一個高福利國家，擁有一套完善的社會福利體系，醫療服務體系就是其重要組成部分。這一體系又稱國家醫療服務體系(NHS，National Health Service)（見圖 1）， 其由基礎醫療和醫院醫療兩部分構成，又可分為基礎醫療、地區醫院和教學醫院醫療［2］。基礎醫療指由社區醫療中心和各類診所提供的醫療服務，由全科醫生負責具體供給；而地區醫院和教學醫院原則上只提供二級以上的醫療服務和接受由社區醫療中心及各類診所轉診的病人。在NHS下，病人在各級醫療機構之間就診實行嚴格的逐級轉診制度，除非為急診或其他特殊病情，否則病人若要到上級醫院就診必須由社區全科醫生推薦，同時待病情穩定之后須向下轉到社區醫療中心，由全科醫生提供相關的疾病護理服務。

圖1 英國NHS醫療服務體系

2.美國的市場主導型醫療模式

美國是一個崇尚自由主義的國家，其政治、經濟、文化和社會各個方面都深受自由主義思想的影響，醫療服務也是如此。與英國的政府主導式醫療服務體系相反，美國的醫療服務體系（見圖2）以市場主導為特色。在美國，缺少統一的全國醫療服務系統，醫療服務機構較為分散，醫療服務以私營為主，占美國人口大多數的中產階級主要是依靠加入私人醫療保險計劃購買醫療服務［3］，有統計數據表明在美國公立醫院僅占24%，私立醫院占到了 76%［4］，政府對醫療服務系統的控制能力很弱。在美國醫療服務系統下，社區一級的醫療服務供給主體為私人診所、護理院和地區衛生教育中心。在美國醫療系統中，政府只為一些弱勢群體提供醫療服務，如為65歲以上老人和殘疾人提供的聯邦醫療保險（Medicare）、為窮人和居住在邊遠農村地區貧困人口提供的聯邦醫療救助（Medicaid）、為未達到醫療救助條件的貧困家庭兒童提供的國家兒童健康保險計劃（State Children's Health Insurance Programs，SCHIP）、為退伍軍人及其家屬提供的聯邦醫療以及為印第安人供給的醫療服務。在這種私營醫療模式下，居民以預付資金的形式向健康維持組織（HMO，Health Maintenance Organization）（詳見圖 3）購買醫療服務，HMO則在其組織系統中選擇醫療機構和醫生為病人提供醫療服務，患者在就診之后不是直接與醫生或醫療機構進行費用結算，而是通過將費用清單提交給HMO，由HMO在病人所預支付費用的范圍內進行結算。因此，HMO是在患者與醫療機構之間是處于第三方的角色。

圖2 美國醫療服務系統

圖3 美國健康維持組織HMO

3.新加坡的混合醫療模式

新加坡的醫療模式為政府與市場結合的混合型。這種模式在發揮政府作用的同時，還注重調動其他主體來提供醫療服務。新加坡現行醫療體系（如圖4）可分為兩個層次，公立社區醫療中心和綜合性醫院，綜合性醫院依據經營主體的不同可劃分為三類，即政府為主體的公立醫療機構、企業為主體的私立醫療機構、慈善團體為主體的非營利性醫療機構。公立醫療機構與私立醫療機構分工較為明確，門診主要在私立醫療機構、執業醫師和公立社區醫療中心，而住院則大多在公立醫院。有數據表明在新加坡80%的門診病人和20%的住院病人在私立醫療機構就診，20%的門診患者和80%的住院患者在公立醫療機構就診［5］。新加坡實行嚴格的分級診療制度，病人到醫院就診需要先到家庭醫生或政府診所診斷，由醫生確定是否需要向上級醫院轉診并出具推薦證明，倘若沒有推薦證明患者需要全額負擔醫療費用。新加坡醫療模式的混合型特征還體現在其3M醫療保障制度，即強制儲蓄計劃（Medisave）、健保雙全計劃（Medishield）、保健基金計劃（Medifund），強制儲蓄計劃，強制要求個人加入，個體與雇主各負擔費用的一半，個人要將月工資的6%-8%存入醫療儲蓄賬戶，直到退休；健保雙全計劃類似于國內的大病醫療保險，自愿參加，用于保障大病和慢性病醫療需求，用于幫助那些使用強制儲蓄計劃后仍不能付清醫療費用的患者；保健基金計劃與國內的醫療救助制度相似，由政府每年從預算中劃撥1-2億新元設立保健基金，用于幫助那些沒有保健儲蓄和儲蓄余額不足以支付醫療費用的貧困群體。

圖4 新加坡混合型醫療服務體系

（二）英美新三國社區醫療服務模式比較

關于英美新三國的社區醫療服務模式的比較從資金來源、服務內容、監管制度三個維度展開。

1.資金來源

英國的這種政府主導模式下，全體國民能免費享受政府提供的醫療服務。英國政府每年以政府預算的形式來保障醫療支出，社區居民的醫療保健費用支出、社區醫療中心的建設和運營維護資金、社區醫療中心的醫療服務人員的薪酬等都由政府負責。有數據表明，基層醫療預算占英國國家衛生服務系統總預算的 75%［2］，2008年英格蘭地區醫療衛生方面的支出占GDP的8.7%［6］。

美國醫療服務是由市場為主導來供給，資金來源上呈現多元化特征，既有私人融資又有公共融資，私人融資以私人保險為主，私人融資占醫療融資總額53%以上；公共融資主要體現在政府預算和政府強制性社會保障上［7］。兩類融資目的不同，前者是為了滿足普通人群多元化的醫療服務需求，后者則是為保障弱勢群體（如老人、兒童、退伍軍人）的健康需求，彌補由于醫療服務供給市場化帶來的不公平性。2013年美國醫療支出占GDP的17.1%，預計到2022年這一比例將達到23%，總額將達到5萬億美元。

新加坡的混合型醫療模式下，政府在醫療服務供給上起引導作用，負責頂層制度設計，以相關政策規制和誘導多元主體參與醫療服務供給，以此形成了多層次的醫療服務體系。通過強制儲蓄計劃的形式為公民提供基本醫療保障，并以此將醫療服務供給責任分擔給了個人和企業；以政府預算建立保健基金計劃，保障那些因貧窮負擔不起醫療費用和儲蓄計劃不足以支付醫療費用群體的醫療需求，體現了政府在醫療服務供給中的兜底責任。

2.服務內容

英國社區醫療服務主要由社區醫療服務中心提供。社區醫療服務中心由公共財政預算支持建立和運營，政府以合同購買的形式向全科醫生購買醫療服務，由全科醫生為單位為社區居民提供免費醫療服務。全科醫生則以家庭為單位，為社區居民建立健康檔案、提供初級保健服務和常見疾病的治療以及家庭護理服務等，患者轉診還需要社區全科醫生提供轉診證明。此外，在患者病情穩定之后需轉到社區醫療中心，由全科醫生為患者提供護理服務。

美國醫療服務供給以市場為主導，社區醫療服務也是如此。因此，社區一級醫療機構大多為私營性質。這一級的醫療服務主要由家庭醫生來承擔，護士在其中也扮演著重要的角色，居民在社區醫療中能夠享受由家庭醫生和護士提供的家庭保健和長期護理服務，家庭醫生主要為社區居民提供一些初級醫療服務、出院之后的護理服務、與專科醫生討論治療方案以及提供轉診建議等等，而護士在全科醫生的指導下為社區居民提供多種類的護理服務［8］。

新加坡擁有龐大的醫療服務系統，新加坡與其他發達國家一樣，特別重視健康保健和疾病預防工作，重視通過預防減少疾病的發生，減輕醫療負擔。在社區一級，新加坡以信息化系統來管理和提供社區醫療服務，通過社區綜合診所管理系統建立社區居民健康檔案，將居民所有病例資料上傳到檔案中，同時在政府中設立了資訊通信發展管理局（IDA，Infocomm Development Authority）負責系統管理和運營。社區一級的醫療中心和診所主要為社區居民提供基本健康保健、初級醫療和護理服務，如健康檢查服務、常見慢性病護理以及術后護理等等。

3.監管制度

英國政府在大量增加對社區醫療服務資源投入的同時，也注重提高社區醫療服務的質量和效率，通過對社區醫療機構和全科醫生的考核和監督，實現對醫療衛生資源投入的有效監督。對于社區醫療機構的監督，有醫療質量委員會和臨時考核小組，兩者同為獨立性組織，前者為醫療質量監督管理的常設機構，后者是為了考評社區醫療服務質量成立的臨時性組織，臨時考核小組成員由議會組織抽調部分人員組成，成員包括資深的醫生、護士、藥劑和與醫療無關的社會各界人員，考核的內容為社區醫療服務中心的設備、環境、醫療規章制度等等，考評結果將直接影響到社區醫療中心能夠獲得政府資金資助的多少［7］。對于全科醫生的考核由英國初級衛生保健信托機構（PCT，Primary Care Trusts）負責，PCT以質量管理體系 （QOF，Quality and Outcomes Framework）的四個方面的量化指標，共計1000點來確定全科醫生的醫療服務質量并且以評估結果確定全科醫生的薪酬，同時將考核結果直接上報給地區的戰略衛生署。

美國對醫生的監督體現在事前和事中，事前監督上通過設置相對較高的門檻來保障醫療服務隊伍的質量和水平。在美國要取得行醫資格有非常嚴苛的條件限制，必須經歷過4年的本科教育、4年的醫學院校研究生學習、1年的臨床實習以及醫生執照考試、3-7年的住院和實踐培訓才能開始單獨執業。事中監督體現在正式行醫之后，還需要接受繼續醫學教育（CME，Continuing Medical Education），5-10年之后還需要重新參加醫學專業的資格再認證考試。同時美國還有以健康維持組織（HMO）為特色的醫療服務質量監督組織，健康維持組織通過對組織內的醫療資源的監督和評估，及時更新組織內的醫療隊伍，以此確保醫療服務的高質量。

新加坡有一套完善的體系來監督社區醫療服務，從相應的政府部門設置到社區的治理組織的監督，監督方式多樣。一方面，社區一級設有社區發展理事會和社區顧問委員會，社區顧問委員會負責信息的上傳下達，將政府的相關政策傳達給居民，同時將社區居民的意見反饋給政府部門并提出相關的對策和建議；社區發展理事會統籌負責社區的社會福利、社會援助的執行和社會保障工作［9］，具體評估社區居民健康需求，同時監督社區醫療中心為居民供給醫療服務，保障社區醫療服務的質量。另一方面，新加坡政府也非常重視社區醫療衛生建設，政府設置民情聯系組搜集居民對相關政策的意見和看法，每一位國會議員還需要負責一個選區，國會議員會定時深入社區，了解社區醫療衛生服務的建設情況并聽取社區居民的意見和需求［1］。

二、三國社區醫療服務模式借鑒

基于以上關于英國、美國和新加坡的醫療體系及社區醫療服務模式的分析，結合我國當前的醫療服務供給現狀，筆者認為應當從如下幾方面來改善我國農村社區醫療服務供給狀況，以此為農村空巢老人提供更加有效、安全、便捷的醫療服務資源。

（一）增加農村社區醫療投入，提高社區醫生技術能力

無論是英國、新加坡還是美國，政府對醫療，特別是社區醫療都是保持持續的高投入、高補貼狀態。農村社區醫療中心是與農村空巢老人最為接近的一級醫療機構，加之多數老人所患疾病為小病和慢性疾病，這些疾病在農村社區一級就能得到有效的治療，因此通過增加農村社區醫療投入來完善農村社區醫療服務顯得可行而且非常必要。農村社區醫生是農村醫療服務的具體提供者，醫生的醫療技術能力與老人的健康狀況有著極為密切的關聯。然而，由于多種原因的影響，當前農村地區村社區醫生中有為數不少的是由改革開放初期的赤腳醫生轉變而來，他們缺少正規系統的醫學知識教育，醫療技術水平普遍不高，這大大限制了農村空巢老人能夠獲得的醫療服務的數量和質量，所以加大對農村社區醫療隊伍的培訓就顯得尤為迫切。此外，各級政府可探索在農村社區醫療衛生建設預算中建立農村醫療隊伍再教育和培訓專項基金，確保農村社區醫療隊伍建設能有充足的資金保障。

（二）正確定位社區醫療，重視初級醫療保健和護理

社區醫療作為居民健康的 “守門人”，在居民的健康中起著舉足輕重的作用。英美新三國政府都非常注重社區醫療建設，通過建立嚴格的分級轉診制度，將醫療資源引導到基層社區醫療服務中心，同時重視疾病的預防，通過提供健康保健服務以及相關的宣傳工作提高居民的健康意識，既提高了居民健康水平，減少醫療支出，又提高了醫療資源的利用率。農村空巢老人慢性病患病率高，感冒發燒、摔傷等一些小病發生概率高，這些都可以在社區醫療中心這一級得到治療。社區醫療中心應當為農村空巢老人建立健康檔案，這樣能夠更加及時和方便地發現老人健康狀況的變化、疾病的發展趨勢以及治療效果等等，也能為老人的日常保健提供依據。針對農村空巢老人慢性病患病率高的問題，社區醫療中心應當完善醫療服務內容，為老人提供慢性病護理以及老人的出院之后的術后護理服務。

（三）完善監督制度，保障醫療服務質量

為了保障農村社區醫療服務供給的質量和效率，對其進行相應的監督是非常有必要的。英國以獨立的醫療質量評估小組加醫療質量委員會的監督保障社區醫療服務的質量，美國通過事前的行醫資格高準入門檻加事中的行醫資格再認證考試以及HMO的質量監督確保社區醫生能提供高質量的醫療服務，新加坡以組織監督（政府組織和社區自治組織）來規范社區醫療服務的供給行為。當前我國對于農村地區醫療服務以基層衛計委監督為主，衛計委既負責統籌地方醫療資源配置又擔有監督基層醫療機構的職責。但這種同時扮演“裁判員”和“運動員”的角色必然將制約監督的效果。因此，為了切實發揮監督力量的作用，應當在農村社區探索引入第三方力量，以獨立的組織來評估農村社區醫療服務供給質量。此外，可探索建立農村社區醫療行醫資格認證制度，規范社區醫療隊伍，提高社區醫生的規范行醫和用藥水平。可探索實行基層人大代表聯系農村社區制度，由人大代表定期深入社區聽取居民對醫療服務的意見和建議。同時完善村民自治制度，發揮好村民自治組織的自我管理、自我教育和自我服務功能，村民自治組織應當及時收集居民對本社區醫療服務的評價，將信息反饋給社區醫療服務中心和相關政府部門并提出改進建議。

［1］孫楊杰，鄧劍偉．新加坡社區醫療衛生服務的經驗及其啟示［J］．福建行政學院學報，2015，(2)．

［2］劉曉溪，畢開順．英國基礎醫療服務體系對我國的啟示——以城市社區衛生服務中心建設為例［J］．人民論壇，2013，(11)．

［3］甘戈．美國醫療體系演進［J］．中國衛生人才，2011，(9)．

［4］李巖，張弘．美國醫療體系宏觀結構與特點［J］．醫院管理論壇，2003，(11)．

［5］周策．新加坡醫療保健服務的經驗與啟示［J］．發展研究，2010，(3)．

［6］張瑩，孫遠玲．英國全民醫療系統財務體系及其借鑒［J］．中國衛生經濟，2013，(4)．

［7］劉德吉．國外社區醫療服務模式比較及對我國的啟示［J］．中國衛生事業管理，2009，(9)．

［8］楊雪松．美國社區醫療的構成及系統支持［J］．中華全科醫師雜志，2007，(3)．

［9］李鑫．新加坡社區管理服務“3P模式”研究及其啟示［J］．求索，2015，(8)．

張賢木（1991—），男，江西農業大學人文與公共管理學院碩士研究生，研究方向為農村社會保障；聶志平（1968—），男，江西農業大學人文與公共管理學院教授，研究方向為農村空巢老人社會適應與政策支持。（江西南昌 330045）

2012年教育部人文社科項目 “農村空巢老人的社會適應及行為選擇研究”（12YJAZ H094）；2015年江西省高校人文社科項目“農村空巢老人醫療服務需求及政策扶持研究”（SH1508）

上官濤］