子宮動脈假性動脈瘤治療薈萃分析

吳娟 徐新建 朱芮 季文斌?

子宮動脈假性動脈瘤治療薈萃分析

吳娟 徐新建 朱芮 季文斌?

目的 分析子宮動脈假性動脈瘤的診療現狀。方法 在PubMed、Medline、Springer、EBSCO數據庫進行文獻檢索，從1994年至2015年共有病例報道50篇，收集其臨床資料進行分析。結果 累計102例患者臨床資料納入本研究，首發癥狀為持續或間斷陰道流血87例（85.3%），合并失血性休克23例（22.5%）；合并剖宮產術44例（43.1%），順產術22例（21.6%）；血管造影診斷97例（95.1%），超聲診斷67例（65.7%）；左側子宮動脈假性動脈瘤52例（51.0%），右側33例（32.4%），雙側14例（13.7%）；子宮動脈栓塞治療97例（95.1%），栓塞材料單用明膠海綿顆粒40例（39.2%），彈簧圈10例（9.8%），明膠海綿顆粒加彈簧圈16例（15.7%）；栓塞后再出血行二次栓塞4例（3.9%）。結論 子宮動脈栓塞是治療假性動脈瘤所致產后出血的安全、有效的方法。

子宮假性動脈瘤 產后出血 介入栓塞治療 薈萃分析

子宮假性動脈瘤（uterine artery pseudoaneurysm，UAP）是罕見但危及生命的并發癥，可能發生于剖宮產、流產、反復清宮甚至順產后，需要及時準確診斷和治療。隨著介入放射學的發展和栓塞材料的進步，子宮動脈栓塞（uterine artery embolization UAE）被廣泛應用于婦產科疾病的治療。為進一步提高對該病的認識，探討UAE治療的安全性及有效性，現對國外期刊發表的102例個案病例進行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以 “子宮假性動脈瘤”、“栓塞”為檢索詞，在PubMed、Medline、Springer、EBSCO數據庫進行文獻檢索，檢索時間為1994年至2015年，共檢索出相關文獻105篇，仔細閱讀每篇文獻，剔除病例重復報道、非英文文獻、摘要類文獻、信件類文獻、綜述類文獻后獲得50篇論文，分析其臨床特征。

1.2 數據提取 閱讀符合入選標準的個案報道全文后，主要提取以下數據：患者年齡、癥狀與體征、診斷方法、發病部位、危險因素、伴發疾病、首發癥狀與危險因素間隔時間、治療方法及術后并發癥9項指標，記錄在Excel表格中并逐一核查。

1.3 統計學分析 采用SPSS18.0統計軟件。計量數據以（x±s）表示，用t檢驗，計數資料以百分率表示，用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 最終102例患者的臨床資料進入本研究。發病年齡20～49歲，中位年齡32歲。

2.2 102例患者臨床表現、假性動脈瘤部位及確診方法 見表1。

表1 102例患者臨床表現、假性動脈瘤部位及確診方法

2.3 102例患者危險因素及伴發疾病 見表2。

表2 102例患者危險因素及伴發疾病

2.4 治療情況及預后 UAE治療97例（95.1%），球囊壓迫或紗布填塞8例（7.8%），結扎載瘤動脈3例（2.9%），超聲引導下瘤腔內血凝酶注射1例（1.0%）。97例UAE患者中，栓塞后再出血行二次栓塞4例，子宮切除3例，術后月經過少1例，無子宮壞死、卵巢功能衰竭、血栓、膀胱直腸瘺等并發癥發生。97例UAE患者中，單純用明膠海綿顆粒栓塞40例，僅用彈簧圈栓塞10例，明膠海綿顆粒加彈簧圈栓塞16例，其他材料栓塞12例。

3 討論

通過分析發現，剖宮產是UAP發生的最主要的危險因素，順產次之，102例患者中，44例有剖宮產手術史，發生率43.1%。術中子宮延長切口、額外止血縫扎及腔鏡術中的電凝導致的組織血管損傷是UAP可能的形成機制［1］，電凝止血較其他止血技術更易導致組織血管損傷。Langer JE［2］認為UAP較少發生于順產后，主要發生于剖宮產術后，還可發生于清宮術后或其他盆腔手術如子宮切除后。但本資料顯示，順產后UAP的發生率21.6%，是僅次于剖宮產的主要危險因素之一，因而不能忽略順產損傷導致UAP這一危險因素的存在。另外，血管壁需要完整的凝血因子維持其結構，因而凝血/出血性疾病（Kasabach-merritt綜合征）可能促進假性動脈瘤的形成，如血友病和Ehlers-Danlos綜合征。

多數UAP患者臨床表現為持續性或間斷性陰道流血、下腹痛等，少數患者可無癥狀，本資料也證實這一點。據文獻報道［3］，盆腔手術后至出現假性動脈瘤相關臨床癥狀的時間間隔通常為1周～3個月，但也有2年后才出現臨床癥狀。本資料顯示，患者首發癥狀與手術史和/或相關危險因素中位間隔時間為30d，1例12年后才出現臨床癥狀。對UAP的認識不足可能導致誤診，而延誤診療可能導致嚴重的產后大出血，需切除子宮，甚至危及患者生命。Henrich［4］報道1例患者在行陰道檢查時假性動脈瘤破裂，Eason DE［5］報道1例未明確診斷的UAP的患者，在行清宮術時突發大量出血，不得不行全子宮切除。

近年來隨著介入放射學的發展，UAE被廣泛應用于創傷性、良性婦科疾病、產科出血和盆腔腫瘤等疾病的治療，治療盆腔出血成功率97%［6］。對比傳統手術，該治療方法具有明顯優勢：盆腔解剖結構復雜，外科手術探查出血點較困難；在術中移除血腫可能會導致血腫的壓迫止血效應減小，進而導致出血增加；血流動力學不穩定患者是手術禁忌證，而UAE治療可避免全身麻醉，明確出血部位后可迅速止血，且住院時間更短，花費更少，恢復更快，還可保存生育功能［7］。

UAE是治療假性動脈瘤所致產后出血的安全、有效的方法，但其必須在髂內動脈結扎前實施，如先行髂內動脈結扎治療，一旦止血不成功，則明顯增加UAE插管的難度，嚴重時只能切除子宮［8］。UAE栓塞子宮動脈載瘤動脈近端通常能夠成功止血，但若有側支循環與載瘤動脈遠端溝通，形成假性動脈瘤雙重血供，則可能導致UAE栓塞不完全，止血不徹底，這種假性動脈瘤雙重血供可能于假性動脈瘤形成時和/或栓塞后發生［9］。Kwon KJ［10］報道 24 例醫源性子宮動脈損傷中，7例合并假性動脈瘤，9例合并動靜脈畸形，6例同時合并假性動脈瘤和動靜脈畸形，UAE成功用于22例患者，2例患者栓塞失敗后行子宮切除，失敗原因是由于其他血管（如陰部內動脈、卵巢動脈、腹壁上動脈）參與假性動脈瘤供血。若卵巢動脈參與假性動脈瘤的供血，如栓塞卵巢動脈可致卵巢功能衰竭，以致于永久性閉經。因而對于假性動脈瘤的患者應先行UAE治療，若栓塞不成功，還可進行髂內動脈結扎，而子宮切除是最后的選擇。

本資料中UAE治療的栓塞材料包括明膠海綿、彈簧圈、PVA、NBCA等，明膠海綿安全、經濟、有效，多數學者推薦使用明膠海綿作栓塞材料，因其3周后可吸收，子宮動脈可再通，有利于保留臟器功能，但明膠海綿吸收后可能再次出血，為了減少這種顧慮，可適當采用永久性栓塞材料，如彈簧圈及NBCA膠。但使用永久性栓塞材料不僅對技術要求更高，且并發癥如缺血性事件可能發生率更高［11］。PVA一般栓塞末梢小動脈，不適合作為假性動脈瘤治療的栓塞材料，且更易導致缺血、子宮肌層壞死等并發癥。當需要徹底去血管化時，特別是假性動脈瘤的患者，彈簧圈和NBCA膠是較為合適的栓塞材料。NBCA膠價格相對便宜、栓塞效果可靠，也是一個較好的選擇［12］。因此，栓塞材料的選擇取決于有經驗的介入醫師對患者實際病情的綜合評估。

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Objective To summarize the clinical characteristics and treatment of uterine artery pseudoaneurysm. Methods Data of 50 UAP-related studies were collected from PubMed，Medline，Springer，EBSCO Database from 1994-2015. Results A retrospective analysis of 102 cases suffered from uterine artery pseudoaneurysm（UAP） was performed. 87 cases （85.3%）presented virginal bleeding as initial symptom，23 cases（22.5%）combined with hemorrhagic shock，44 cases（43.1%） had underwent caesarean surgery，22 cases（21.6%）had underwent natural labour；97 cases（95.1%）diagnosed with DSA，67 cases（65.7%）diagnosed by ultrasound；52 cases（51.0%）of UAPs located in the left uterine artery，33 cases（32.4%）of UAPs identif i ed in the left uterine artery；14 cases（13.7%）of UAPs observed in the bilateral uterine artery；97 cases（95.1%） of UAPs managed with UAE，40 cases（39.2%）of UAPs embolized with gelatin sponge，10 cases（9.8%）of UAPs embolized with microcoli，16 cases（15.7%） of UAPs embolized with gelatin sponge plus microcoil；4 cases（3.9%）

remobilization for recurrent bleeding.Conclusion Super-selective arterial embolization is a safe and effective option for the management of UAP patients.

【Ked words】 Uterine artery pseudoaneurysm Postpartum hemorrhage Interventional embolization Meta-analysis

2016年浙江省自然科學基金項目（Y16H180051）

317000 溫州醫科大學附屬臺州醫院

*通信作者