規(guī)范化管理對減少PICC導管并發(fā)癥的療效觀察

劉鳳霞

（高郵市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，江蘇 揚州 225600）

規(guī)范化管理對減少PICC導管并發(fā)癥的療效觀察

劉鳳霞

（高郵市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，江蘇 揚州 225600）

目的探討規(guī)范化管理對減少腫瘤化療患者PICC導管并發(fā)癥的療效觀察。方法選取2015年5月～2017年4月我科108例（其中改進前2015年5月～2016年4月48例，改進后2016年5月～2017年4月60例）腫瘤化療PICC導管患者，進行觀察和記錄各種并發(fā)癥的發(fā)生，并進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果改進前發(fā)生穿刺點感染4例，靜脈炎2例，導管堵塞2例，血栓形成1例，導管破損2例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.25%。改進后發(fā)生穿刺點感染1例，靜脈炎1例，導管堵塞1例，血栓形成0例，導管破損0例，并發(fā)癥發(fā)生率為5%。結(jié)論腫瘤化療患者置管期間存在一定的并發(fā)癥，采取規(guī)范化管理，其發(fā)生率可明顯降低，從而延長患者的帶管時間。

PICC并發(fā)癥；規(guī)范化管理；療效觀察

外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置管，其導管尖端位于上腔靜脈的導管，能為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療[1]。腫瘤化療患者行PICC置管可保護血管，避免反復穿刺，減輕患者痛苦；保留外周靜脈，作為遠期治療的血管通路；導管的留置不會影響肢體活動或限制體位；避免化療藥物外滲，留置時間長；可由護士床旁置管等，因而臨床應用日趨廣泛。但也可引起靜脈炎、感染、血栓形成、導管堵塞等并發(fā)癥。導致并發(fā)癥發(fā)生的因素有：未注意手衛(wèi)生、未嚴格執(zhí)行無菌操作、導管類型、不熟練的人員進行置管和護理等。因此進行PICC置管和維護必須由經(jīng)過專門培訓、具備一定的知識與技能的專門人員按照無菌操作原則和制定的程序和規(guī)范實施。

1 臨床資料

以我科2015年5月～2017年4月接受PICC置管的腫瘤患者108例為研究對象，改進前2015年5月～2016年4月48例，改進后2016年5月～2017年4月60例，兩組患者均由取得資質(zhì)的PICC專科護士進行置管，使用的均為美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式導管。其中貴要靜脈78例，頭靜脈9例，肱靜脈21例，均為肘上MST或B超引導下置管。

2 管理方法

2.1 改進前

2016年4月改進前本科沒有靜療專科護士，置管由靜療小組協(xié)助完成，護士未經(jīng)專門PICC標準化流程培訓，專業(yè)技術層次差距較大，導管護理主要根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑或護士經(jīng)驗進行維護。

2.2 改進后

在實施PICC過程中進行規(guī)范化管理，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于改進前，具體管理方法實施如下。

2.2.1 置管前準備。（1）PICC置管由本科取得靜脈治療資質(zhì)的專科護士進行操作；（2）患者的評估：對患者血常規(guī)、凝血功能、肢體狀況等全面評估，掌握適應癥和禁忌癥；（3）向患者及家屬做好解釋說明，告知置管的目的、風險、需要配合的事項，取得理解與配合，并簽署知情同意書；（4）環(huán)境清潔、區(qū)域?qū)挸ǎ僮髑坝枳贤饩€消毒30分鐘；（5）護士“七步洗手法”洗手，進行物品準備及自身準備。

2.2.2 置管時護理。（1）建立最大化無菌屏障以預防導管相關感染：消毒范圍采取整臂消毒，75%酒精、碘伏按順時-逆時-順時針方向各消毒3遍；無菌巾單覆蓋整張床；（2）選擇置管血管：穿刺點最好在肘窩上2～3 cm，優(yōu)先選擇右側(cè)貴要靜脈，因為此靜脈路徑短且粗、瓣膜少，可減少血管內(nèi)膜損傷[2]，而且選擇肘上，保證患者活動不受影響，這樣有效減少靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生；（3）置管后常規(guī)進行胸片檢查，確定導管尖端位置，保證導管尖端位置于上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處，使血栓發(fā)生率大大減低，并排除氣胸[3]；（4）所有導管為一次性物品，禁止重復使用，即使穿刺不成功也不得再次送入血管；（5）建立維護檔案：記錄PICC管型號、置入長度、臂圍、導管尖端位置等。

2.2.3 置管后維護。（1）建立PICC維護專職護士準入制度：PICC維護由科內(nèi)具有5年及以上臨床工作經(jīng)驗、經(jīng)過PICC專業(yè)知識培訓、維護考核合格的護士完成。（2）做好心理護理，向患者說明注意事項；每天觀察穿刺點有無紅、腫、熱、痛、液體滲出或硬結(jié)；注意輸液時是否出現(xiàn)局部疼痛、滲漏、輸液速度減慢、輸液停頓或其他不適；出現(xiàn)局部不適時及時測量上臂圍；是否有沖管、輸液后寒戰(zhàn)、發(fā)熱等與導管相關感染的發(fā)生。（3）更換敷料：導管置入后第一個24 h要更換敷料，紗布敷料每48 h更換，透明貼膜每周更換1～2次，敷料被污染、潮濕、脫落隨時更換。為保證穿刺部位皮膚清潔干燥、節(jié)省時間和便于觀察，使用無菌透明貼膜固定，更換敷料時嚴格無菌操作并注意不要損傷導管。撕敷料貼時應順著導管的方向水平往上撕脫或水平拉伸撕脫，以免帶出導管及損傷敷料粘貼的表皮。更換敷料時連同肝素帽一起更換，但有血跡、污染、抽血后或任何情況去除肝素帽要更換；輸血、輸注TPN每24 h更換。（4）為保證管道通暢，護士要注意正壓脈沖沖管和正壓封管：藥物間有配伍禁忌、輸液粘稠藥液中和（或）后要進行脈沖沖管；輸液停止或?qū)Ч芫S護時要進行脈沖沖管和正壓封管，避免堵管的發(fā)生。選用10 mL或以上的注射器進行沖、封管，＜5mL的注射器可產(chǎn)生較大的壓力，如遇導管阻塞可致導管破裂。封管液濃度為生理鹽水中含10個單位/mL肝素，保證導管通暢。換藥結(jié)束讓患者活動一下肘關節(jié)，看導管是否有打折，改進前有2例導管破損是由導管打折造成。（5）導管拔除：導管的留置時間應根據(jù)生產(chǎn)廠商的建議，應在沒有出現(xiàn)并發(fā)癥征兆且在有效期時間范圍內(nèi)使用。穿刺局部消毒，戴無菌手套，從穿刺點緩慢拔出導管后，用無菌小紗布立即按壓局部并用透明敷料封閉局部48 h（按壓局部10 min止血）。觀察導管是否有缺損、損傷或斷裂。（6）患者的健康教育：患者參與對導管的安全使用非常重要，要對患者及家屬進行相關的反復的健康教育，并提供教育內(nèi)容的文字資料或相關網(wǎng)頁或建立微信平臺，直到患者安全掌握[4]。

2.3 統(tǒng)計學方法

計數(shù)資料采用x?2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

改進前并發(fā)癥發(fā)生率為35.41%，規(guī)范化管理后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%。見表1。

表1 改進前后患者并發(fā)癥情況比較（n，%）

4 結(jié) 論

培訓、篩選、建立一支核心團隊，并對腫瘤化療PICC置管患者進行規(guī)范化管理，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，滿足化療患者長期輸液的需要。

5 討 論

經(jīng)過歷代變革，靜脈輸液不僅是一項護理技術，而且已經(jīng)逐步發(fā)展為一門專業(yè)的學科，如何為患者有效的建立靜脈通道，如何穩(wěn)、準、快、好地將治療藥物輸注到患者體內(nèi)發(fā)揮療效，特別是腫瘤化療患者，已成為輸液護理工作研究的重要內(nèi)容。PICC導管可用于輸液、抽血、輸血、輸注化療藥物及其他刺激性的藥物，避免這些藥物對外周小血管內(nèi)膜的刺激與破壞。有了這條中長期的血管通路，患者以后的輸液治療安全、輕松，既可減少靜脈穿刺帶來的痛苦，又可避免像化療藥物等強刺激性藥物而對患者靜脈造成損傷，甚至局部組織的壞死。PICC護理技術給腫瘤化療患者帶來諸多益處，但導管置入與維護不當會給患者帶來嚴重后果，因此為保證患者的安全，進行規(guī)范化管理非常重要，只有這樣，才能使患者受益，使臨床護士、醫(yī)療機構受到保護[5]。

[1] 王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:7.

[2] 葛利越,葉海瑛,李 娟.腫瘤患者PICC相關感染因素分析及護理對策[J].護士進修雜志,2010,25(21):1960-1962.

[3] 任秀芹,吳賢翠,徐 莉,等.腫瘤患者治療期PICC堵管相關因素分析與護理對策[J].護理學報,2016,23(3):43-46.

[4] 徐雪芳,余國峰,齊向紅,等.微信平臺在降低腫瘤患者PICC 非計劃性拔管中的應用[J].護理管理雜志,2017,17(4):302-303.

[5] 鐘華蓀,李柳英.靜脈輸液治療護理學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2015:10.

R473.73

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ISSN.2096-2479.2017.50.187.02

張 鈺