過伸體位下球囊多點擴張行經皮椎體后凸成形術治療新鮮脊柱壓縮性骨折的療效研究

李玉偉，王海蛟，崔 巍，李 程，周 鵬

·論著·

過伸體位下球囊多點擴張行經皮椎體后凸成形術治療新鮮脊柱壓縮性骨折的療效研究

李玉偉*，王海蛟，崔 巍，李 程，周 鵬

目的探討過伸體位下球囊多點擴張行經皮椎體后凸成形術(PKP)治療新鮮脊柱壓縮性骨折的臨床療效。方法回顧性分析漯河醫學高等?？茖W校第一附屬醫院2011年2月—2014年9月行PKP的新鮮脊柱壓縮性骨折患者的臨床資料。根據操作方法分為兩組，過伸體位下多點球囊擴張行PKP的患者為觀察組(36例)，單次球囊擴張行PKP的患者為對照組(42例)。比較兩組的手術時間、放射暴露時間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏發生率、手術前后疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分、傷椎相對高度、局部Cobb角。結果兩組均順利完成手術，隨訪時間18～24個月，平均22.8個月。觀察組手術時間(48.3±5.1)min、放射暴露時間(4.6±1.7)min、骨水泥滲漏發生率13.9%(5例)，對照組手術時間(41.9±3.7)min、放射暴露時間(4.1±1.2)min、骨水泥滲漏發生率14.3%(6例)，兩組間差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組骨水泥注入量為(5.8±0.5)ml，大于對照組的(3.1±0.5)ml(P<0.05)。兩組術后1周及術后1年傷椎相對高度及Cobb角比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論過伸體位下球囊多點擴張行PKP，與普通PKP比較，在不明顯延長手術操作時間、放射暴露時間及不增加骨水泥漏發生率的前提下，能夠使新鮮椎體骨折復位有所改善，可部分改善后凸畸形，低壓下增加骨水泥注入量，具有操作簡單、安全的特點。

椎體后凸成型術；脊柱過伸復位；椎體骨折；手術中并發癥

經皮穿刺椎體后凸成形術(PKP)治療老年骨質疏松性脊柱壓縮性骨折可獲得較好療效，臨床上已廣泛應用[1-2]。但隨著PKP的應用，臨床發現球囊擴張骨折椎體以軸向復位十份困難，椎體壓縮的前緣恢復不佳、椎體后凸畸形矯正不足，新鮮脊柱壓縮性骨折易出現骨水泥滲漏及尾影形成等問題[3-5]。本研究針對傳統PKP的缺點進行改進，采用在過伸體位下球囊多點擴張行PKP治療新鮮脊柱壓縮性骨折，取得良好的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例入選標準 (1)年齡60～99歲；(2)胸腰椎壓縮性骨折伴局限性壓痛或活動受限，下肢感覺及運動正常；(3)X線及CT檢查示椎體骨密度減低、骨皮質變薄，伴/不伴脊柱側后凸畸形，傷椎椎體前中部骨皮質或骨紋理中斷、椎體變扁；(4)MRI檢查示骨折椎體呈現T1低、T2高的異常信號；(5)骨折病史≤2周。

1.2 病例排除標準 (1)全身或局部感染者；(2)出血性疾病者；(3)椎體后壁有明顯的皮質骨不完整或有骨折塊進入椎管者；(4)不穩定性脊柱骨折者；(5)伴有脊髓和神經損傷者；(6)不能完全排除腫瘤者。

1.3 患者資料 回顧性選取漯河醫學高等?？茖W校第一附屬醫院2011年2月—2014年9月收治的78例脊柱壓縮性骨折患者，根據手術方法分為兩組：2011年2月—2013年2月采用單次球囊擴張行PKP的患者為對照組(42例)，2013年3月—2014年9月采用過伸體位下多點球囊擴張行PKP的患者為觀察組(36例)。

兩組患者的性別、年齡、體質量比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。觀察組致傷原因：摔傷14例、扭傷6例、坐車震傷3例、無明顯原因13例；受傷至手術時間(7.1±3.5)d；骨折椎體：T9椎體3例、T10椎體5例、T11椎體7例、T12椎體7例、L1椎體9例、L2椎體2例、L3椎體2例、L4椎體1例。對照組致傷原因：摔傷18例、扭傷5例、坐車震傷4例、無明顯原因15例；受傷至手術時間(6.8±5.2)d；骨折椎體：T9椎體2例、T10椎體5例、T11椎體8例、T12椎體9例、L1椎體12例、L2椎體4例、L3椎體1例、L4椎體1例。

兩組患者術前均行脊柱正側位X線、CT及MRI影像學檢查，并根據中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會制定的標準[6]判定患者骨質疏松程度：雙能X線吸收儀檢測骨量，骨量正常(T值>-1.0 SD)，骨量減少(-2.55 SD

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為χ2值

1.4 手術方法

1.4.1 單次球囊擴張行PKP 患者俯臥位，常規消毒，以1%利多卡因行局部麻醉，并同時采用潑尼松龍50 mg+0.5%利多卡因行腰背部痛點封閉?！癈”型臂X線機透視輔助下，在骨折椎體椎弓根投影旁開1 cm處，尖刀刺破皮膚，直徑4.0 mm穿刺針到達皮質骨，透視確認正位針尖位于椎弓根影的外緣、側位上穿刺針針尖位于椎弓根影的中下1/3。根據骨折椎體的形態選擇進針方向，適當偏向頭側或尾側。當側位透視顯示穿刺針的針尖進入椎弓根后壁時，將“C”型臂X線機改為正位透視確認針尖未突破椎弓根影的內緣。然后加大內斜繼續穿入到達椎體后緣前方2 mm后停止，抽出穿刺針內芯，經工作套管將精細鉆緩慢放入(嚴重骨質疏松患者直接用鈍頭的骨填充器推入)，監視達椎體1/2處時，正位X線顯示鉆頭尖部超過椎弓根與棘突連線的1/2；當鉆頭尖到達椎體前部時，正位X線顯示鉆頭尖到達棘突邊緣。放入可擴張球囊，漸進式擴張球囊，球囊壓力需≤200 psi，取出球囊。將處于面團期的骨水泥低壓注入椎體，C臂機監視注入過程，待骨水泥填充滿意后取出骨水泥注入器及工作套管(見圖1)。如發現有骨水泥外溢傾向需及時終止操作，密切觀察患者全身及雙下肢情況。

1.4.2 過伸體位下多點球囊擴張行PKP 患者俯臥于脊柱手術床上，骨折椎體位于手術床的折疊處，胸骨柄及髂嵴部位分別用15～20 cm厚軟墊墊高支撐，使胸腹部完全懸空。常規消毒后以1%利多卡因行局部麻醉，并同時采用潑尼松龍50 mg+0.5%利多卡因行腰背部痛點封閉?；颊咛弁聪Ш?，折疊手術床，使脊柱處于極度過伸狀態下，行單側椎弓根穿刺(同前)。穿刺成功后，直徑3.4 mm的骨水泥注入器擴張到傷椎前緣后方3 mm，放入可擴張球囊，漸進式擴張球囊，通過C臂機監測球囊擴張和骨折復位情況。待壓力達到200 psi時，停止擴張，維持球囊擴張狀態3 min，然后放松壓力，抽出造影劑，使壓力降至“0”或負數后緩慢后退球囊，在球囊標記點接近外套管口附近時，固定球囊，再次注入造影劑，進行第二次球囊擴張，并維持擴張狀態3 min，避免壓縮回彈；然后將球囊置于椎體正中，進行第三次球囊擴張，直至骨折復位滿意(見圖2)。

將剪成長條狀的明膠海綿塞入直徑4.0 mm的工作管道內，應用直徑3.4 mm骨水泥注入器將條狀明膠海綿推至椎體前方并適當頂壓。將處于面團期的骨水泥低壓分段注入椎體：首先將1 ml骨水泥注入至椎體前部，注射過程于側位透視下全程監視。如無骨水泥滲漏，注入器后退后繼續注入3～5 ml；如椎體前緣有滲漏跡象停止注骨水泥，待骨水泥凝固后，再次調配骨水泥注入至椎體中前部。

1.5 術后處理 手術操作均為同一組醫師完成。所有患者術后第1天可下地活動，術后3 d出院。術后繼續積極抗骨質疏松治療。

1.6 療效評價標準 記錄兩組患者手術時間、放射暴露時間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況。手術前后采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評價患者疼痛恢復情況。行X線檢查，在標準脊柱側位片上測量椎體后凸Cobb角[3-4]。計算傷椎椎體前緣高度壓縮比[3-4]，擬定傷椎正常前緣高度為上下椎體前緣高度之和除以2，將傷椎前緣高度測量值除以擬定的正常高度值后乘以100%，得出傷椎前緣高度壓縮比。

2 結果

兩組均順利完成手術，于門診進行隨訪，隨訪時間18～24個月，平均22.8個月。兩組手術時間、放射暴露時間、骨水泥滲漏發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組骨水泥注入量大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

兩組術后1周VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組術后1年VAS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組間傷椎相對高度、局部Cobb角術后1周及術后1年比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2～3、圖3)。

3 討論

3.1 過伸體位下球囊多點擴張的可行性 對伴有骨質疏松的脊柱壓縮性骨折，椎體多以軸向壓縮為主[7]，椎體的前、后縱韌帶常保持完整，過伸體位下行PKP，可使新鮮椎體骨折部分更易復位、球囊更容易擴張。脊柱壓縮性骨折時壓縮變形常遍布于整個椎體的終板或橫斷面，椎體矢狀徑從胸椎到腰椎逐漸增大，椎弓根基底到對側椎體前外側緣的距離>4.0 cm[8]，而臨床上使用的球囊長度為1.0 cm，球囊擴張后復位應力面積明顯小于骨折椎體橫斷面積，不能更全面地復位終板。而球囊多點多次擴張只需要將球囊在骨折椎體內相對移動即可，克服了球囊小而椎體終板面積大的矛盾，擴大了椎體復位的作用面積；另外球囊擴張后不立即回抽，保持擴張狀態3 min，使椎體骨折盡可能的復位，避免了塌陷骨小梁回彈、有效地對抗椎體縱向壓縮變形，使椎體骨折復位更完全，后凸畸形得到更好的矯正。所以首先折疊手術床，使脊柱處于極度過伸體位，然后單椎弓根側穿刺將球囊置入椎體內，首次擴張球囊后放松球囊使球囊在骨折椎體內適當移動，多次擴張并維持一定的時間，能使骨折椎體盡可能的接近完全復位。

Table2 Comparison of the duration of surgery,duration of radiation exposure,amount of bone cement injected,incidence of,bone cement leakage between the two groups

組別例數手術時間(min)放射暴露時間(min)骨水泥注入量(ml)骨水泥滲漏〔n(%)〕對照組4247.6±2.64.8±1.03.1±0.56(14.3)觀察組3648.5±3.04.5±1.05.8±0.55(13.9)t(χ2)值1.3441.07324.3350.030aP值0.1830.287<0.0010.960

注：a為χ2值

Table3 Comparison of VAS,relative height of the injured vertebrae and Cobb angle measured before surgery,and at 1 week,1 year after surgery between the two groups

組別例數 VAS評分(分)術前 術后1周 術后1年 傷椎相對高度(%)術前 術后1周 術后1年 局部Cobb角(°)術前 術后1周 術后1年對照組427.7±1.02.2±0.34.6±0.541.1±6.955.6±7.248.5±7.834.9±9.829.1±6.333.6±4.8觀察組367.8±0.72.1±0.22.4±0.342.7±9.767.8±6.562.6±9.132.8±6.721.9±8.724.9±5.7t值1.1041.21423.6951.047.8777.0421.1034.7137.870P值0.2730.229<0.0010.301<0.001<0.0010.273<0.001<0.001

注：VAS=疼痛視覺模擬評分法

注：A示穿刺針進入到椎弓根后壁時正位像上針尖不超過椎弓根內緣；B示側位下穿刺針進入到椎體后緣前方2 mm；C示應用精細鉆進入到椎體前方；D示已經放入球囊；E為擴張球囊的側位X線；F示注入骨水泥

圖1 單次球囊擴張行PDP的手術過程

Figure1 Process of PKP with single balloon dilatation in prone position

注：A椎體骨折；B經椎弓根穿刺，工作套管置于椎體后緣前方2 mm，骨水泥注入器進至椎體前緣后方3 mm，然后植入球囊，盡可能置于椎體骨折變形處前方，擴張球囊并且維持3 min，部分壓縮骨折椎體軸向復位；C回抽球囊內造影劑，球囊后移，球囊后邊界到達工作套管口前方后，適當固定球囊，開始再次撐開擴張；D在椎體中部擴張球囊

圖2 PKP術中球囊多點、多次擴張示意圖

Figure2 Schematic diagram of multiple balloon dilatation during PKP in hyperextension position

注：A、B為術前脊柱正位、側位X線片顯示L1脊柱壓縮性骨折，局部見骨小梁中斷、椎體前緣高度降低；C、D為術后1周脊柱正、側位X線片：示L1椎體高度增加，椎體內有多量高密度填充物影，L1前緣高度較術前有明顯恢復；E、F為術后1年脊柱正、側位X線片顯示L1椎體高度較術后無明顯丟失椎體的強度及剛性是脊柱功能的基礎[9-10]，當脊柱壓縮性骨折時，強度及剛性受到嚴重影響，若椎體壓縮的高度或后凸恢復不佳，局部椎體剛性恢復不足，導致相鄰椎體退變加快。雖然少量骨水泥注入可增加椎體強度，但足夠量的骨水泥才能恢復椎體剛性[11]，一般PKP中骨水泥注入量約為3.0 ml，如超出此值，骨水泥外滲及遺漏發生率均會明顯增加[12-13]。因為骨水泥注入椎體時，低壓狀態下的滲漏發生率遠低于高壓狀態，本課題的多點多次球囊擴張技術，可以明顯增加新鮮椎體骨折的空腔[14-15]，從而在低壓狀態下注入較多骨水泥，進而增強椎體的強度及剛性的恢復，同時降低滲漏發生率[16-17]。本研究結果顯示，觀察組和對照組的手術時間、骨水泥滲漏發生率、術后短期內VAS評分間無明顯差異，但觀察組的骨水泥注入量明顯高于對照組，同時觀察組術后的椎體前緣高度、Cobb角度優于對照組，證明過伸體位下球囊多點擴張能夠對壓縮骨折進行更完全的復位。

圖3 男，69歲患者，L1壓縮骨折X線檢查結果

Figure3 X-ray examination results of L1 compression vertebral fractures in a 69-year-old male patient before surgery,at 1 week and 1 year after surgery

3.2 手術操作技巧及注意事項 (1)擺放體位時，注意將骨折椎體放置在手術床的折疊線處，然后術中折疊手術床使脊柱后伸；(2)為增加患者俯臥的耐受性及止痛效果，可先行腰背部的痛點封閉；(3)外套管(4.0 mm)頭端放置于椎體后緣前方2 mm，首次擴張應保證椎體側壁完整，盡可能將球囊置于骨折椎體側前方，為多次擴張留出位置，撐開后維持3 min，然后再后退、再次擴張，以達到多點撐開。(4)在球囊多點擴張過程中，助手需臨時固定球囊導管與工作套管的相對位置，防止撐開過程中球囊向首次擴張形成的空腔滑動；(5)避免球囊距離外套管太近，導致球囊破裂，并且需準備2個球囊；(6)為避免骨水泥滲漏，對新鮮椎體骨折采用明膠海綿填塞、分段注入骨水泥的方法。首先用骨水泥注入器將明膠海綿頂壓至椎體前方，然后在椎體前方首次注入1 ml骨水泥，觀察其流動方向如無異常再繼續。如果出現向椎間盤或椎體前方滲漏，立即停止，待骨水泥凝固后，再調制骨水泥二次注入；(7)操作時應隨時透視，觀察了解椎體內碎骨片移位及肢體感覺、運動情況，如出現異常，可隨時中斷操作。

3.3 本研究的局限性和不足 (1)本研究是一項回顧性、非隨機分組的對照研究，依據級別低。(2)雖然過伸體位下球囊在椎體內移動多點擴張PKP較傳統的PKP有一定優勢，但并沒有完全解決脊柱壓縮性骨折椎體的軸向復位問題。(3)樣本量小，尚需要多中心、大樣本的研究驗證。(4)隨訪時間短，仍需要遠期的進一步觀察。

綜合上述，過伸體位下球囊多點擴張技術，能夠在低壓下注入骨水泥并使其更好地在椎體內分布，與普通PKP相比較，在不明顯延長手術操作時間、術者放射暴露時間及不提高骨水泥滲漏發生率的前提下，增加矯形效果，具有操作簡單、安全的特點，而且不增加患者的經濟負擔及痛苦，有一定的推廣價值。

作者貢獻：李玉偉、王海蛟進行試驗設計與實施，論文撰寫并對文章負責；崔巍負責隨訪、數據收集，進行結果分析與解釋，李程、周鵬進行資料收集，數據錄入整理，質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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ClinicalEffectofPercutaneousKyphoplastywithMultipleBalloonDilationinHyperextensionPositionintheTreatmentofFreshVertebralCompressionFractures

LIYu-wei*,WANGHai-jiao,CUIWei,LICheng,ZHOUPeng

LuoheCentralHospital，theFirstAffiliatedHospitalofLuoheMedicalCollege,Luohe462000,China

*Correspondingauthor:LIYu-wei,Professor,Chiefphysician;E-mail: 460910316@qq.com

ObjectiveTo investigate the clinical effect of percutaneous kyphoplasty(PKP)with multiple balloon dilation in hyperextension position in the treatment of fresh vertebral compression fractures.MethodsThe clinical data of 78 patients with fresh vertebral compression fractures receiving PKP from February 2011 to September 2014 were retrospectively analyzed.According to the surgical method,they were divided into the observation group (n=36,PKP with multiple balloon dilatation in hyperextension position) and control group (n=42,PKP with single balloon dilatation in prone position).The duration of surgery,duration of radiation exposure,amount of bone cement injected,incidence of bone cement leakage,the visual analogue scale (VAS),relative height of the injured vertebrae and the local Cobb angle measured before and after surgery were compared between the two groups.ResultsBoth groups underwent the surgery successfully,and

an average follow-up of 22.8 months (range 18 to 24 months).The observation group and the control group were found with similar duration of surgery〔(48.3±5.1) min vs. (41.9±3.7) min〕,similar duration of radiation exposure〔(4.6±1.7) min vs. (4.1±1.2)〕 as well as similar incidence of bone cement leakage〔13.9% (5/36) vs. 14.3% (6/42)〕 (allP>0.05).The amount of bone cement injected in the observation group was much more than that in the control group〔(5.8±0.5) ml vs. (3.1±0.5) ml〕 (P<0.05).The relative height of injured vertebrae and local Cobb angle measured at 1 week after surgery and 1 year after surgery differed significantly between the two groups(P<0.05).ConclusionCompared with the normal PKP surgery,PKP with multiple balloon dilation in hyperextension position is simple and safe,which can improve the reduction of the fractured vertebral body,partially ameliorate the kyphosis deformity,increase the amount of bone cement injected under low pressures without significantly prolonging the duration of surgery and radiation exposure and the incidence of bone cement leakage.

Kyphoplasty;Hyperextension position;Spinal fractures;Intraoperative complications

衛計委醫藥衛生科技發展研究中心項目(W2014ZT096)

462000河南省漯河市中心醫院 漯河醫學高等?？茖W校第一附屬醫院

*通信作者：李玉偉，教授，主任醫師；E-mail：460910316@qq.com

R 683.2

A

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李玉偉，王海蛟，崔巍，等.過伸體位下球囊多點擴張行經皮椎體后凸成形術治療新鮮脊柱壓縮性骨折療效研究[J].中國全科醫學，2017，20(36)：4517-4522.[www.chinagp.net]

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2017-05-10；

2017-10-15)

趙躍翠)