人工腦膜在開顱去骨瓣減壓術減張縫合中的價值

楊學　張雪梅　陳勁草

[摘 要] 目的：探究人工腦膜在開顱去骨瓣減壓術減張縫合中價值。方法：158例顱腦損傷患者，按照隨機數字表法分為觀察組、對照組各79例，對照組實施去骨瓣減壓自體組織減張縫合，觀察組人工腦膜減壓減張縫合，比較兩組患者手術情況、并發癥發生情況及預后質量。結果：觀察組術后遲發性血腫、腦膨出、外傷性癲癇、硬膜下或皮下積液等并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組3例、對照組6例于術后5 d內死亡。其余149例患者均于術后3～6個月接受顱骨修補術，觀察組二期顱骨修補術硬膜分離時間、術中出血量均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后1年觀察組預后良好率為81.01%，高于對照組的60.76%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：在常規開顱去骨瓣減壓術中采用人工腦膜減張縫合能夠降低一期手術術后并發癥發生率及二期手術操作難度，促進患者預后質量改善。

[關鍵詞] 顱腦損傷；人工腦膜；自體組織；開顱去骨瓣減壓術；減張縫合

中圖分類號：R742 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）05-053-03

DOI：10.11876/mimt201705022

開顱去骨瓣減壓術對于重型顱腦損傷、腦血管意外所致顱腦內部壓力急劇升高可取得顯著效果，但術中減壓、腦腫脹及血腫清除操作均可造成硬腦膜嚴重缺損[1]。人工腦膜是一種硬腦膜替代補片[2]，其優勢在于可根據缺損面積裁剪，整體大小可控、組織相容性佳且能夠滿足減張縫合需求，從而有效維持腦組織解剖完整性、降低術后并發癥發生風險[3]。本研究選取2014年1月至2016年1月158例患者進行了前瞻性對照分析，以明確人工腦膜的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本臨床研究已征得醫學倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。患者均有明確顱腦外傷史，格拉斯哥昏迷評分（GCS）[4]≤8分；排除合并癲癇、出血傾向、其他器質性疾病及已發生雙側瞳孔持續散大者。按照隨機數字表法，將158例患者分為觀察組、對照組，各79例。兩組患者年齡、性別、受傷至手術時間、血腫量、中線移位程度等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）

1.2 治療方案與預后評價

兩組均接受急診開顱去骨瓣減壓術。對照組取自體顳肌筋膜、帽狀腱膜及骨膜，與硬腦膜行常規嚴密間斷減張縫合[5]。觀察組根據硬膜缺損范圍修剪人工腦膜補片（德國貝朗公司），人工腦膜需略大于硬膜缺損面積，于顳筋膜下與硬腦膜減張縫合[6]。術后均按照顱腦創傷臨床救治指南行常規降低顱內壓、營養支持、預防感染等綜合治療[7]，存活者于術后3～6個月接受顱骨修補術。

于術后1年參照格拉斯哥預后評分（GOS）進行預后質量評價[8]： 預后良好：GOS評分5分，可正常生活工作或僅存在輕微持久性遺患；中殘：GOS評分4分，殘疾但可獨立生活，工作需在保護下完成；重殘：GOS評分3分，嚴重殘疾，日常生活需他人照顧但意識清醒；植物生存：GOS評分2分，去大腦強直狀態，長期昏迷，可有睜眼、吸吮與局部運動反應；死亡：GOS評分1分。

1.3 統計學分析

數據采用SPSS18.0進行分析，并發癥發生情況、預后質量等計數資料以（n/%）表示，χ2檢驗，GCS評分、手術情況等計量資料以（x±s）表示，t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一期手術術后并發癥發生情況

觀察組術后遲發性血腫、腦膨出、外傷性癲癇、硬膜下或皮下積液等并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 二期手術情況

觀察組3例患者于術后5 d內死亡，對照組6例患者于術后5 d內死亡，患者死亡原因均為多器官衰竭。其余149例患者均于術后3～6個月接受顱骨修補術。觀察組硬膜分離時間（28.19±3.57）min、術中出血量（105.29±28.41）mL均低于對照組（44.26±3.59） min和（162.95±33.58）mL，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 預后質量

患者均獲得有效隨訪，隨訪時間12～27個月，平均（14.81±2.95）個月。術后1年，觀察組預后良好率為81.01%，高于對照組的60.76%，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

開顱去骨瓣減壓是處理急性期顱內血腫的關鍵技術[9]。然而，雖然術中腦組織膨向減壓窗部位能夠緩解腦組織受壓、降低患者死亡率，但患者較高的顱內壓往往導致去骨瓣減壓后硬腦膜無法縫合，術后并發癥發生風險較高[10]。

在本次研究中，對照組患者使用自體組織行硬腦膜減張縫合，其術后并發癥發生率整體偏高，安全性不夠理想，其原因主要為：1）自體組織取材時對患者造成的二次創傷不僅使手術時間、出血量增加，局限的取材來源可能造成減張縫合效果受限，腦組織的解剖學完整性重建效果不佳[11]；

2）由于自體組織相容性較高，手術創面或滲血可直接通過自體組織侵入腦室系統或腦池，引發蛛網膜粘連、腦脊液循環受限、腦積水，造成各類并發癥發生風險增加[12]；3）顱腦創傷、開顱手術所致機體受損往往導致患者一般情況較差，此時切口愈合速度較慢但應激反應較強，而自體組織可能與原有腦組織產生粘連，引發腦膨出、顱內壓上升，進而導致切口極易裂開、感染，影響患者恢復質量。

人工硬膜修補術借助其加固頭皮切口的特性，可進一步保證顱內充分減壓、促進術后恢復[13]。但既往文獻指出，人工硬膜修補可能因異物反應導致感染風險升高[14]。隨著人工硬腦膜補片的發展其主要成分已演變為聚酯尿烷纖維，組織相容性較好且不會引發細胞性、免疫性排斥反應[15]，動物實驗證實，新型人工腦膜補片的無紡纖維結構能夠在避免液體滲漏的前提下，促使結締細胞組織迅速滲透，且抗縫線拖拽性佳，利于減張縫合[16]。本研究觀察組患者二期顱骨修補術中硬膜分離時間、出血量均低于后者，說明人工腦膜覆蓋能夠保證二期修補術硬膜外解剖層次的清晰分離，術中頭皮皮瓣肌層組織分離難度更低，安全性也得到了有效提高[17]。endprint

較自體膜而言，人工腦膜的應用使患者預后良好率得到了顯著提升，其優勢在于：人工腦膜可與硬腦膜復合形成上皮，不易與腦組織產生粘連且可逐漸被自身組織蠶食、降解與替代，最終達到人工腦膜自體化，促進腦皮層解剖結構、生理功能的恢復[18]。總之，人工腦膜在重度顱腦損傷的外科治療中具有較高的臨床應用價值。

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