中重度新生兒缺氧缺血性腦病亞低溫治療時機選擇

章六秀　彭運聰　楊林生　陳培宏

[摘 要] 目的：探討中重度新生兒缺氧缺血性腦病（Hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）亞低溫治療時機的選擇。方法：資料完整的102例中重度HIE患兒，按照其亞低溫治療時間，ABC組分別為發病后3 h內、3～6 h、6 h后接受亞低溫治療的患兒。分析其預后差異。結果：A組、B組患兒28 d NBNA評分及18個月Bayley評分均高于C組，差異有統計學意義（P<0.05），A組評分略高于B組，但差異無統計學意義（P>0.05）。A組、B組患兒死亡率、嚴重傷殘率均低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。A、B組間差異無統計學意義。3組患兒亞低溫相關不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：出生后3～6 h行亞低溫治療對中重度HIE患兒預后質量的改善具有積極意義，若患兒病程已超過6 h，不應盲目應用亞低溫治療。

[關鍵詞] 新生兒；缺氧缺血性腦病；亞低溫；治療時機

中圖分類號：R722 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）05-060-03

DOI：10.11876/mimt201705025

缺氧缺血性腦病（Hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）是導致小兒腦性癱瘓甚至死亡原因之一，且發病機制復雜，目前仍缺乏特效治療手段[1]。亞低溫被證實是一種治療新生兒HIE的有效手段，但仍有部分患兒治療后會遺留腦癱、認知缺陷、癲癇等嚴重神經系統后遺癥[2]。國外指南指出，HIE發作后6 h內是行亞低溫治療的最佳時機，但我國多數患兒入院時發病已超出6 h時間窗，對于該類患兒而言，行亞低溫治療價值認識不統一[3]。為此，本研究進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年5月至2015年5月收治中重度HIE患兒157例，排除合并嚴重顱內出血、先天性遺傳代謝性疾病及未完成療程者，102例隨訪時間≥18個月。患兒均符合九五攻關項目HIE協作組制訂的新生兒HIE診斷標準[4]，入組患兒均接受常規治療[5]，發病后3 h內接受亞低溫治療的29例患兒納入A組，3～6 h接受亞低溫治療的34例患兒納入B組，6～12 h接受亞低溫治療的39例患兒納入C組。3組患兒均接受選擇性頭部亞低溫治療，將患兒直腸溫度控制在34℃～35℃，前囟溫度控制在20℃～25℃，皮膚溫度控制在33.0℃～34.5℃，持續治療72 h后進入復溫程序[5]。搶救臺溫度設定為患兒肛溫+0.5℃，復溫結束后停止亞低溫治療，若6 h后仍未復溫，以遠紅外線輻射復溫。

1.2 研究方法

亞低溫治療不良反應及患兒出生28 d后新生兒20項行為神經測定（NBNA）評分[7]；以患兒死亡或隨訪至18個月為隨訪終點，于患兒18個月齡時使用標準化貝利嬰兒發育量表（Bayley評分）評估其發育狀態，Bayley評分包括神經發育指數（MDI）及心理發育指數（PDI）[8]；統計嚴重傷殘率，嚴重傷殘包括智力發育遲緩（神經發育評估總發育商<70）及腦性癱瘓[9]。

以SPSS18.0分析數據，性別、病情嚴重度、并發癥、死亡率等計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，胎齡、體質量、Apgar評分等計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗或F檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒基線資料比較

如表1所示，患兒基線臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 近遠期療效、預后

A組、B組患兒28 d NBNA評分及18個月Bayley評分均高于C組，差異有統計學意義（P<0.05），A組評分略高于B組，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。A組、B組患兒死亡率為0、嚴重傷殘率為3.45%、2.94%均低于C組的7.69%和12.82%，差異有統計學意義（P<0.05），A組、B組間預后轉歸比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 不良反應

A組、B組、C組患兒亞低溫相關不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

HIE的病理生理變化主要包括三個時期，即原發性細胞損傷階段、窒息復蘇期間的能量恢復階段、遲發性細胞損傷階段，其中遲發性細胞損傷階段多于發病后6～18 h發生，這一階段細胞能量代謝的再次衰竭、細胞毒性水腫、興奮毒性物質堆積及最終神經原死亡等一系列變化，是加重神經原死亡，最終造成患兒嚴重傷殘甚至死亡的主要原因[10]。因此，多數研究均將兩次能量衰竭之間的潛伏期作為治療時間窗，而這一時間窗在新生兒中約為6 h[11]。

既往有學者將亞低溫治療用于出生6 h后輕度HIE患兒的治療，結果表明，較常規HIE綜合治療而言，亞低溫治療對患兒腦功能、生化指標的改善更為理想[12]。因此，有學者認為，對于輕度HIE患兒而言，亞低溫治療是一項合適的選擇。但對于中重度HIE患兒而言，低溫轉運系統能否在發病6 h后減輕其神經系統后遺癥，目前臨床尚無定論[13]。

本研究對中重度HIE患兒觀察表明，出生后6 h內行亞低溫治療能夠有效改善其NBNA評分、Bayley評分，降低患兒嚴重傷殘、死亡風險，但A組與B組患兒預后質量比較，差異無統計學意義，說明進一步提前開始治療時間窗并無法取得更為滿意的療效。其機制主要是HIE細胞凋亡的緩慢，亞低溫對凋亡過程的阻斷能夠防止神經細胞遲發性壞死的發生，進而減輕或避免神經后遺癥發生風險[14-15]。

與此同時，亞低溫治療僅將體溫降低2℃～3℃，故可在減輕缺血后神經元損傷的同時，減少低體溫引發的不良反應[16]；

Rogers等[17]指出，由于中重度HIE患兒往往伴有臟器損傷，而與全身亞低溫相比，頭部亞低溫對機體其他臟器造成的影響更小，故患兒治療后低血壓、心率減慢、免疫抑制等各系統并發癥發生風險更低。endprint

雖然細胞凋亡進程緩慢，但隨著病程的持續，出生后6 h，中重度HIE患兒逐漸進展至遲發性細胞損傷階段，此時生化級聯瀑布式反應啟動，逐漸加重腦損傷狀態，發生二次能量衰竭[18]。因此，此時行頭部選擇性亞低溫治療對患兒運動發育功能的恢復無明顯作用，亦無法有效降低患兒嚴重不良預后發生風險。

總之，中重度HIE患兒亞低溫治療時機應在出生后

6 h以內，且應避免過早治療，以避免治療與原發性細胞損傷階段沖突，影響治療質量，出生后3～6 h實施頭部選擇性亞低溫治療可能是較佳的時機。若患兒病程已超過6 h，不應盲目應用亞低溫治療，以避免亞低溫所致并發癥加重原發臟器損傷。

參 考 文 獻

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