基于Delphi法的《中醫兒科臨床診療指南·小兒急性腎小球腎炎（修訂）》專家調查問卷結果分析

王 璐 袁 斌

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京210029）

急性腎小球腎炎（acute glomerulonephritis，AGN）是兒科常見的免疫反應性腎小球疾病，是一組病因不一，臨床表現為急性起病，多有前驅感染，以血尿為主，伴不同程度蛋白尿，可有水腫、少尿、高血壓、氮質血癥或腎功能不全等特點的腎小球疾患[1]。可歸屬于中醫學“水腫”“尿血”等病范疇。

《中醫兒科常見病診療指南》于2012年7月由中華中醫藥學會頒布實施，其中包括了急性腎小球腎炎在內的40個中醫兒科常見病種[2]。2012版《中醫兒科常見病診療指南》中完整地提出了小兒急性腎小球腎炎的診斷、辨證及治療方法。而依據國際慣例，循證性臨證實踐指南更新周期為2～3年[3]，指南的更新有利于進一步規范編制方法，完善學術內容，尤其是更新治療方法或補充原有治療方法的最新證據，提高治療手段的推薦等級，保證循證臨床實踐指南的先進性和臨床實用性。《中醫兒科臨床診療指南·小兒急性腎小球腎炎（修訂）》是對原指南的更新和完善，反映了近年來中醫兒科對小兒急性腎小球腎炎的最新臨床研究進展及專家共識，相較于前版更為科學、規范、嚴格、實用。

《中醫兒科臨床診療指南·小兒急性腎小球腎炎（修訂）》遵照了《ZYYXH/T473-2015中華中醫藥學會標準·中醫臨床診療指南編制通則》《中醫臨床診療指南制修訂技術要求（試行）》的技術方法，其中專家調查問卷采用國際廣泛應用的德爾菲（Delphi）法，并結合行業實際情況進行改良，采用科學合理的專家遴選辦法，編寫客觀全面的調查問卷，選用直觀概括的數據統計方法，有效地凝聚了專家意見，達成專家共識。在此基礎上形成了《中醫兒科臨床診療指南·小兒急性腎小球腎炎（修訂）》草稿。本文將第一、二輪專家調查問卷結果的證候分類和分證選方部分介紹如下。

1 資料和方法

1.1 專家調查問卷的編寫依據 文獻研究是專家調查問卷編寫的基礎。本次研究采用了手工檢索、計算機檢索和網絡檢索相結合的方法，檢索了近25年來AGN的相關文獻，也包括診療指南、標準、規范、藥品說明書、專利說明書，以及教材、專著等資料，選擇中醫及中西醫結合治療、預防類文獻作為評價對象，做出文獻評價。選取質量較高的文獻資料，整理其中關于AGN的診斷及治療內容，包括疾病溯源、流行病學研究、診斷標準、中醫沿革、病因病機、證型證候、選方用藥等，形成文獻總結報告。

在文獻總結報告的基礎上，篩選AGN診斷、辨證、治療、預防和調護方面的常見指標作為參評因子，設計第一輪專家調查問卷。對有效收回的專家調查問卷進行統計學分析處理，結合指標的客觀數據和專家的主觀意見，以此為依據編寫第二輪專家調查問卷。

1.2 專家調查問卷的指標評價 兩輪專家調查問卷的指標按其在疾病診療評價中的重要程度進行評價，按不列入、可列入和須列入，分別賦予0分、1分和2分。

1.3 專家遴選的標準 本指南專家調查問卷主要遴選了對本病種擅長的臨床專家，包括部分中醫文獻研究學者在內，精通本學科的業務，有一定的知名度，具有高級職稱和長期臨床工作經驗，有興趣和能夠堅持完成數輪專家調查，遴選專家時同時考慮到專家分布的地域性。共邀請全國40名專家參與問卷調查，具有一定代表性。

1.4 指標的數據統計處理 兩輪收回的有效專家調查問卷，均運用Excel表格錄入數據，采用Delphi法主要從專家意見集中程度（均數 x-、等級和S、不重要百分比R）、專家意見協調程度（變異系數CV）進行評價。其中均數、等級和的分值越大，提示該指標在疾病診療評價中的重要程度越高，專家意見越集中；不重要百分比分值越大，提示該指標在疾病診療評價中的不必要性越大，可作為指標刪除的證據；變異系數是評價專家意見協調性程度的指標，其值越小，提示專家對該指標重要性評價的一致性越高，協調程度越高。

2 結果分析

2.1 專家調查問卷的回收情況 2015年6月至8月，指南工作組在全國范圍內以電子郵件式函詢的方法開展專家問卷調查，每輪發放40份專家調查問卷，兩輪均收到30位專家回信，專家調查問卷回收率（專家積極系數）為75%。經統計分析，參加調查問卷的專家平均年齡為（48.5±8.21）歲，從事中醫兒科、中西醫結合兒科醫教研工作的平均年限為（24.67±9.31）年，學歷均為本科及以上。此外，男女比例、年齡分布、職稱分布、地區分布均較為合理，可以保證專家調查問卷對象的專業性和代表性。

2.2 專家調查問卷證候分類和分證選方部分統計分析

2.2.1 證候分類部分指標的專家意見集中程度與協調程度 根據文獻研究的結果，問卷對AGN的辨證分型設計為：急性期包括常證及變證，常證包括風水相搏證、風水泛濫證、風水郁表證、風熱侵襲證、風熱襲表證、肺衛熱盛證、熱盛損津證、風寒侵襲證、風寒外束證、水濕浸漬證、濕毒侵淫證、濕熱內侵證、濕熱內盛證、濕熱內壅證、下焦濕熱證、陰虛濕熱證、胃腸濕熱證、寒濕壅滯證，以及風遏水阻，損傷脈絡證和濕勝則腫，熱盛動血證20個證型；變證包括邪陷心肝證、水凌心肺證、水毒內閉證3個證型。緩解期包括脾腎陽虛證、氣虛邪戀證、陰虛邪戀證、脾腎虧虛證、肺脾氣虛證、氣陰兩虛證，以及久病必虛，夾虛夾瘀證7個證型。

根據第一輪專家調查問卷的結果分析可知，風水泛濫證、風水郁表證、風熱侵襲證、風熱襲表證、肺衛熱盛證、熱盛損津證、風寒侵襲證、風寒外束證、濕熱內盛證、濕熱內壅證、下焦濕熱證、陰虛濕熱證、胃腸濕熱證、寒濕壅滯證、脾腎虧虛證、肺脾氣虛證以及風遏水阻，損傷脈絡證和濕勝則腫，熱盛動血證，還有久病必虛，夾虛夾瘀證這19項指標的意見集中程度低，符合刪除條件；水濕浸漬證、脾腎陽虛證這2項指標的意見協調程度較差，存在一定的分歧。在此基礎上制定第二輪專家調查問卷，數據統計分析表明：水濕浸漬證、濕毒浸淫證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證這4項指標的均數、等級和相對較低，不重要百分比和變異系數較高，專家意見的集中程度和協調程度相較于其他指標而言較差。經過兩輪專家問卷調查的總結分析，最終將風水相搏證、濕熱內侵證納入指南證候分類急性期的常證部分，邪陷心肝證、水凌心肺證、水毒內閉證納入急性期變證部分，陰虛邪戀證、氣虛邪戀證納入緩解期部分。專家對證型分類部分指標的意見集中程度和協調程度見表1。

表1 小兒急性腎小球腎炎證候分類指標的專家意見集中程度和協調程度

2.2.2 分證選方部分指標的專家意見集中程度與協調程度 第一輪專家問卷調查的結果表明，風水相搏證中越婢湯、銀翹散的-x分別為0.87、0.67，S分別為26、20，R分別為0.27、0.50，說明越婢湯、銀翹散在分證選方部分的專家意見集中程度較低，CV分別為0.73、1.14，意見的協調程度也較低，故在第二輪問卷中此2項指標予以篩除。同理，篩除了濕熱內侵證中的疏鑿飲、己椒藶黃丸、五皮飲、三仁湯、麻黃連翹赤小豆湯、甘露消毒丹、黃連解毒湯、血府逐瘀湯、三妙丸及脾腎陽虛證中的桃紅四物湯。

經過兩輪專家調查問卷的統計分析，在急性期常證風水相搏證中，根據風寒風熱的偏盛，風寒偏盛者選用麻黃湯合五苓散，風熱偏盛者選用越婢加術湯合麻黃連翹赤小豆湯；在濕熱內侵證中，主方選用五味消毒飲合小薊飲子。在急性期變證邪陷心肝證中，選用龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯；水凌心肺證選用己椒藶黃丸合參附湯；水毒內閉證選用溫膽湯合附子瀉心湯。在恢復期陰虛邪戀證中，選用知柏地黃丸合二至丸；氣虛邪戀證選用參苓白術散。

專家對分證選方指標的意見集中程度和協調程度見表2。

表2 小兒急性腎小球腎炎分證選方指標的專家意見集中程度和協調程度

3 討論

Delphi法是一種采取匿名的方式廣泛征求專家的意見，經過反復多次的信息交流和反饋修正，使專家的意見逐步趨向一致，最后根據專家的綜合意見，對評價對象做出評價的一種定量與定性相結合的預測、評價方法。目前在中醫兒科臨床診療標準的制修訂工作中已得到了廣泛應用，具有匿名性、反饋性、收斂性、統計性的特征和優勢[4]。本課題在應用Delphi法同時也注意了遴選專家的地域性、權威性和專業代表性，專家調查問卷的編寫以文獻研究為基礎，以數據統計結果為依據，具有科學性，問卷內容包括客觀選項的選擇和主觀意見的填寫，具有較強的可操作性。

經過兩輪專家問卷調查，《中醫兒科臨床診療指南·小兒急性腎小球腎炎（修訂）》的框架結構基本得到專家的認可，證候分類和分證選方部分內容意見的集中程度和協調程度較高，專家意見逐漸趨于一致，基本達成專家共識：小兒急性腎小球腎炎急性期的常證主要有風水相搏證、濕熱內侵證。風水相搏證根據風寒風熱的偏盛，風寒偏盛者選用麻黃湯合五苓散，風熱偏盛者選用越婢加術湯合麻黃連翹赤小豆湯；濕熱內侵證，主方選用五味消毒飲合小薊飲子。變證主要有邪陷心肝證、水凌心肺證及水毒內閉證，邪陷心肝證選用龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯，水凌心肺證選用己椒藶黃丸合參附湯，水毒內閉證選用溫膽湯合附子瀉心湯。恢復期包括氣虛邪戀證和陰虛邪戀證，陰虛邪戀證選用知柏地黃丸合二至丸，氣虛邪戀證選用參苓白術散。在此基礎上，形成了《中醫兒科臨床診療指南·小兒急性腎小球腎炎（修訂）》草稿，并組織開展專家論證會，擬定了指南初稿。

[1]王衛平.“十二五”普通高等教育本科國家級規劃教材·兒科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：323.

[2]中華中醫藥學會.中醫兒科常見病診療指南[M].北京：中國中醫藥出版社，2012：86.

[3]汪受傳，虞舜，趙霞，等.循證性中醫臨床診療指南研究的現狀與策略[J].中華中醫藥雜志，2012，27（11）：2759.

[4]趙霞，汪受傳，高艷.Delphi法在《兒科疾病中醫診療指南》制訂中的應用[J].遼寧中醫藥大學學報，2010，12（1）：9.