優化缺血性卒中綠色通道流程對院內無縫銜接急救模式的臨床研究

李楠

急性缺血性卒中是最常見的卒中類型，占全部卒中的60%～80%，是一組由不同病因、不同危險因素和不同病理改變的突發血管事件構成的腦血管疾病，在中國是首位死亡原因。靜脈溶栓是急性缺血性卒中的有效治療方法之一[1]，溶栓治療可使閉塞的血管重新開放，使缺血腦組織的血流得到恢復，避免梗死范圍進一步擴大，從而減輕患者的癥狀，但溶栓治療效果與時間密切相關，溶栓越早，再通率越高，預后越好[2]。美國一項國家性卒中登記注冊研究結果提示，減少靜脈溶栓治療中的院內延誤，可明顯改善急性缺血性卒中患者的臨床預后[3]。2013年美國急性缺血性卒中患者早期管理指南指出，門-針時間（door-to-needle time，DNT）需在60 min內[4]。目前，阿替普酶是唯一獲得循證醫學支持并被批準用于急性缺血性卒中靜脈溶栓治療的藥物[5]，目的是挽救半暗帶的腦組織使缺血神經元得以恢復，但其效果有明確的時間依賴性，溶栓越早，再通率越高，預后越好。因此，建立高效的急診溶栓綠色通道，減少院內延誤，也就是縮短患者就診到溶栓治療時間對阿替普酶靜脈溶栓治療的開展就顯得更為重要[6]。北京天壇醫院是國內第一家建立卒中單元的醫院，加快綠色通道的實施能夠優化患者的診治流程，降低病死率，改善患者預后，對盡早正確識別急性缺血性卒中并開展治療有著極其重要的意義。因此，建立高效的急診溶栓綠色通道對我院一體化無縫銜接急救模式的開展顯得尤為重要。急診分診護士是迎接患者的第一站，肩負著急診患者快速評估和分診的重要任務，也是對患者病情進行評估以及有效治療的第一道戰線，對于急診護士而言，更準確評估患者病情，早期、快速識別卒中，盡早啟動綠色通道，對患者的病情進行可信、準確的判斷十分重要。我院急診于2016年1月開始進一步優化急診綠色通道的流程，對來診可疑卒中患者實施面、臂、言語、時間評分量表（the Face Arm Speech Time，FAST）評分和改良預警評分，對急性缺血性卒中患者進行急診溶栓管理，在縮短患者入院至靜脈溶栓門-針時間方面取得一定成效，現將我院急診溶栓綠色通道取得的成效報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2015年1月1日-11月30日發病的急性缺血性卒中患者202例納入對照組（實施綠色通道），其中男105例，女97例，年齡18～80歲，平均（57±10.58）歲。收集2016年1月1日-11月30日發病的急性缺血性卒中患者210例納入實驗組（優化綠色通道），其中男102例，女108例，年齡18～80歲，（54±13.27）歲。兩組患者性別結構和年齡比較，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

患者入選標準：年齡18～80歲；急性發病4.5 h內并具有以下1項或多項癥狀體征：①一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；②一側面部麻木或口角歪斜；③說話不清或理解語言困難；④雙眼向一側凝視；⑤一側或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；⑧意識障礙或抽搐。

排除標準：①年齡＞80歲或＜18歲。②發病超過4.5 h時間窗。③外院計算機斷層掃描（computed tomography，CT）顯示廣泛低密度患者，廣泛低密度預示腦損傷不可逆損傷。④首診時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）＞25分。⑤服用華法林且國際標準化比值（international normalized ratio，INR）＞1.7的患者、24 h內曾使用過低分子肝素的患者。⑥近3個月有腦梗死或心肌梗死史，嚴重心、肝、腎功能不全，嚴重糖尿病患者，顱內腫瘤，出血傾向或出血性疾病。⑦近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。⑧實驗室檢查顯示凝血功能障礙、妊娠及其他溶栓禁忌情況的患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組實施常規溶栓綠色通道流程①患者到達醫院后經急診醫生測量生命體征、初步了解病史后符合溶栓適應證，即刻啟動溶栓綠色通道。②由急診醫生通知分診護士啟動綠色通道并電話通知溶栓團隊的人員。③護士接到啟動綠色通道的醫囑后即刻開放靜脈通路，完成溶栓前各項化驗，并由溶栓小組成員陪同患者行CT檢查。④CT結果符合溶栓條件后，溶栓負責人與家屬溝通，家屬簽署知情同意書，啟動溶栓治療，溶栓負責人電話通知神經重癥監護室（neurosurgery intensive care unit，NICU）做好溶栓準備。⑤NICU護士接到溶栓通知后，即刻為患者準備好床位，溶栓用藥、監護儀器及搶救設備。⑥患者進入NICU后即刻根據醫囑給予重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療，并執行缺血性卒中患者靜脈溶栓護理常規。

表1 面、臂、言語、時間評分量表

圖1 天壇醫院改良早期預警評分

1.2.2 實驗組實施優化后溶栓綠色通道流程①培訓：對急診科護士進行早期改良預警評分培訓，由科室對綠色通道時間點進行監管。②綠色通道人員組成由多學科合作：建立神經科、急診科、檢驗科、藥劑科、放射科及收費處多個學科協作的團隊；分診護士要求：由工作經驗＞5年，本科以上學歷，護師以上職稱的護士，且通過科內競聘在急診科承擔護士組長的職務。③優化后綠色通道流程：在分診臺設立一部專門與120調動指揮中心聯系電話，120接診疑似缺血性卒中的患者且發病時間在4.5 h內，就會通過這部電話第一時間通知到急診分診護士，護士在了解患者基本情況后通知急診醫生，將院內搶救時間得到提前；接診的分診護士要對來診患者進行預檢分診，包括問診、FAST評分（表1）、改良早期預警評分（modified early warning score，MEWS）（圖1），危重患者直接進入搶救室，可疑卒中患者由分診護士引領到診臺，并主動告知醫生患者一般狀況，安排患者優先診療；醫生詢問病史并進行查體（10 min內完成），啟動綠色通道流程（電腦點擊“綠道”字樣），通知卒中小組成員，并開立影像學檢查和血標本檢查，所有開立的檢查單上均標有“搶救”字樣，所有部門見“搶救”檢查單，第一時間給予處理；護士為患者戴綠色通道袖標，肘正中開放靜脈通路，同時抽血化驗；由卒中小組成員陪同患者完成CT檢查（25 min之內完成）；根據化驗結果及檢查報告，適合溶栓患者由卒中小組成員與家屬簽署知情同意書，下達溶栓決策；收入急診監護室實施溶栓操作和監測（60 min之內）；由監護室護士實施藥物治療（將溶栓用藥阿替普酶作為搶救備用藥放置在監護室）進行改良早期預警評分，并連接監護儀及吸氧，由卒中小組成員負責神經系統評估及血壓管理；在患者溶栓同時家屬辦理住院手續，等待醫囑立即送入腦一監護室進行下一步治療；由護士及配送人員護送患者入院。1.3 統計學方法 使用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

缺血性卒中綠色通道流程，至我院就診的急性缺血性卒中患者的入院至靜脈溶栓門-針時間持續縮短（P＜0.05），各關鍵環節時間點所用時間減少（P＜0.05），患者的溶栓率提高（P=0.020），患者的并發癥發生率降低（P=0.006），死亡率降低（P=0.009），差異有顯著性（表2～表4）。

表2 實驗組與對照組入院至靜脈溶栓門-針時間比較

表3 實驗組與對照組各關鍵環節時間點比較

表4 實驗組與對照組溶栓率、并發癥發生率與早期病死率比較

3 討論

卒中是一種極為兇險的疾病，以發病急，發病率、致殘率及致死率高著稱，因此早期正確診斷卒中可以明顯提高救治效率，減少或減輕后遺癥，甚至挽救生命[7]。“時間是腦”旨在強調腦梗死發生后神經元迅速不可逆地凋亡，早期評估和救治意義重大，因此救治急性缺血性腦血管病必須爭分奪秒。在溶栓時間窗內，盡可能縮短患者到醫院后開始溶栓治療的時間（DNT時間），把DNT控制在60 min之內是國內外指南的共識。早在美國國家神經疾病和卒中研究院（National Institutes of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）rt-PA卒中實驗中，研究者就注意到溶栓治療開始時間與臨床預后之間存在關聯，發病90 min內接受靜脈rt-PA溶栓治療與安慰劑相比，其3個月良好結局的比值比（odds ratio，OR）為2.11[95%可信區間（confidence interval，CI）1.33～3.55]。而癥狀出現90～180 min內開始接受靜脈rt-PA溶栓治療，其3個月良好結局的OR值為1.69（95%CI1.09～2.62）。因此，研究者認為越早開始治療，患者的臨床結局越好[8]。急診護士若能及時識別卒中患者，快速分診，可減少救治過程中的延誤。通過早期的預警，可以避免潛在危重患者的病情。在歐美，FAST廣泛用于院前急救專業人員對可疑卒中患者的評估，以及社區居民的健康教育宣傳，并在《歐洲缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作的治療指南》中推薦使用[9]。預警評分為急診患者病情潛在風險及院內安全轉運提供早期病情風險預警，可提高處理和轉運患者的質量和安全性，避免延誤治療和無準備地轉運潛在危重患者[10]。兩種評分數分鐘即可完成評分和對患者的病情評價，因此，運用一套可靠性高、操作簡易的卒中識別評分、評估量表供急診護士使用，具有非常重要的臨床意義。本研究結果顯示，通過系統優化我院急性缺血性卒中患者綠色通道工作流程，避免了各種原因造成的時間浪費，減少了治療環節的瓶頸，提高了工作效率，使患者能盡快明確診斷并接受專科最佳、最及時的治療。上述各種措施實施后，本院的急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療得到了顯著改善。與對照組比較，發病時間窗內到院的患者溶栓率提升至95.2%，并發癥的發生率降低至15.2%，死亡率降到0.5%。優化綠色通道充分體現了“時間就是生命，時間就是腦細胞”，真正地為患者提供了一條生命的通道。

綜上所述，增加在時間窗內的就診患者人數，縮短院前及院內延誤時間顯得緊迫且十分必要。加強公眾教育，在人群中廣泛開展對早期卒中的識別，同時強化醫院內部對卒中的救護體系，建立卒中綠色通道并實施標準化診療流程等措施都可以有效降低急性缺血性卒中患者的院前和院內延誤，從而提高溶栓比例，改善患者的預后[11]。

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