北京城市卒中社區康復及危險因素自我管理效果分析

茹小娟，江濱，張輝，孫海欣，孫冬玲，付潔，吳升平，王文志

卒中康復是一個長期漸進的過程，卒中患者不僅需要專業醫師進行急性期的合理治療，更需要系統有序、連續和持久的康復過程[1]。卒中后患者生存狀況除了需要及時有效的治療和良好的康復技術，更需要患者終生良好的自我管理[1]。引導式教育最初是主要針對有運動功能障礙的兒童或成人，為促進運動功能伴隨認知、交流和社會功能的發展而設計的一套特殊的教育系統[2]。治療的對象包括腦性癱瘓兒童[3-4]、偏癱[5]、帕金森病[6]及多發性硬化患者等[7]。目前，將引導式教育運用于卒中后偏癱患者的研究比較少。

本研究根據社區現有情況，依據現代康復醫學原理，將“引導式教育”簡化和修訂后形成社區康復適宜技術治療和自我管理方案應用于卒中患者，以期促進卒中患者積極參與自我健康管理，改善患者功能狀況和降低卒中復發率。

1 研究方法與對象

1.1 研究設計 2010年1月，在北京東城區選擇各5萬人群的兩個社區分別作為干預社區與對照社區，按照知情同意原則和入選標準，各選擇100～110例卒中患者作為研究對象。對干預社區卒中患者開展自我管理和康復知識技能宣傳教育，并對滿足入選標準的卒中患者進行3個月以引導式教育為主要內容的社區康復適宜技術治療。治療前后使用簡易Fugel-meyer運動功能量表（Fugel-meyer motor assessment，FMA）評測其運動功能；使用Barthel指數（Barthel Index，BI）評測日常生活活動能力；使用社會功能活動問卷（functional activities questionnaire，FAQ）評價社會活動能力。隨后進行危險因素、行為改變等自我管理情況6個月隨訪及相關調查和評測。對照社區不做任何形式的干預，但為了評價康復自我管理效果，開展與示范社區相同的相關調查和功能評價。

1.2 研究對象 接受社區康復適宜技術治療患者入選標準：①在本地居住兩年以上；②診斷符合第四次全國腦血管病學術會議通過的關于腦梗死、腦出血和蛛網膜下腔出血的診斷要點，并經頭部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查證實；③18～75歲的卒中輕、中度偏癱患者；④生命體征穩定，無嚴重心、肝、腎等臟器病變，無感覺性失語、嚴重精神障礙或認知功能障礙；⑤患者或家屬簽署知情同意書，并承諾能保證堅持康復治療3個月以上。

1.3 干預措施

1.3.1 針對社區全人群的卒中患者自我管理和康復知識技能宣傳教育 干預社區由經過統一培訓的社區醫師，對示范社區的全部卒中患者及家屬進行患者自我管理和康復知識技能的宣傳教育。宣傳教育干預內容：①宣傳本課題在社區面向所有卒中患者開展的康復治療計劃（社區康復適宜技術治療）；②發放卒中相關康復知識和危險因素自我管理等宣傳材料：每3個月入戶發放宣傳材料一次，每年4次；③以黑板報、知識櫥窗等形式進行知識宣傳，每年各居委會不少于4期；④開展知識講座以及義務健康咨詢活動，每年不少于2次。

對照社區不做以上形式的干預。

1.3.2 社區康復適宜技術治療 對滿足上述入選標準的卒中患者進行社區康復適宜技術治療。以引導式教育為主要內容，采用集體訓練結合家庭訓練為基本形式，以意向性節律為基本方法。根據患者情況將其分為不同訓練小組：臥位訓練組，坐位訓練組，坐位到站位轉換組，站位訓練組。將病情相似的患者聚集在社區衛生服務中心，由經過培訓并合格的社區康復醫師作為引導員帶領患者共同完成[8-10]。集體康復訓練每次1 h，2次/周；其他時間患者在家屬幫助下參考光盤在家重復集體訓練的內容，至少5次/周，間隔時間不能超過1 d。

3個月為一集體訓練治療周期，若患者治療滿3個月，功能恢復良好，并已熟練掌握全部訓練內容，即可持光盤在家中自行訓練，并接受社區醫師定期隨訪。

1.3.3 干預社區卒中患者自我管理隨訪 卒中患者集體治療3個月，熟練掌握社區康復適宜技術治療后，對其進行為期半年的卒中危險因素、運動功能、行為狀況隨訪。每2個月進行1次隨訪，了解患者在家中進行自我管理和康復的情況。在末次隨訪時，由社區醫師以面對面方式進行自我管理和康復知識、技能和行為調查，并再次評測日常生活活動能力和社會活動能力。同時，對照社區卒中患者也進行自我管理和康復知識、技能和行為調查，并評測日常生活活動能力和社會活動能力。

1.4 統計分析 調查問卷經核查后，使用ACCESS 2003建立數據庫。采用SPSS 13.0進行統計分析。正態分布計量資料用描述，兩組之間比較用t檢驗；非正態分布的計量資料用中位數和四分位數描述，兩組間比較用秩和檢驗；計數資料用構成比描述，組間比較用卡方檢驗。采用Wilcoxon配對秩和檢驗比較卒中患者自我管理前后功能狀態。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預社區和對照社區入組患者一般情況比較干預社區共入組患者109例，對照社區入組110例患者，兩社區患者除年齡和文化程度差異有統計學意義外，性別、卒中類型、復發情況、損傷部位以及患病時間差異均無統計學意義（表1）。

2.2 干預社區康復適宜技術治療效果 經過3個月治療，干預社區入組評價109例卒中患者的簡化Fugel-Meyer運動功能量表評分從57.0（30.0，81.5）分提高到70.5（40.5，92.0）分（P＜0.001）；Barthel指數量表評分從90（65，95）分提高到95（75，100）分（P＜0.001）；社會功能活動問卷評分均分從（11.6±8.3）分降低到（10.1±8.4）分（P=0.012）。

2.3 卒中自我管理相關知識知曉及行為改變 干預社區109例患者，其中1例患者因復發住院而脫組，最終有108例患者接受隨訪評測和康復知識、技能調查；對照社區110例患者有3例脫組（其中1例死亡，1例遷出，1例在外地度假），最終有107例患者完成再次評測和康復知識、技能調查。

表1 干預社區和對照社區入組卒中患者一般情況

對年齡、性別、種族、高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常是卒中危險因素的知曉情況，干預社區顯著高于對照社區；對5項預警癥狀的知曉，干預社區顯著高于對照社區；干預社區對康復知識及康復治療知曉情況也顯著高于對照社區；服用降壓藥物、控制血糖和堅持康復訓練情況，干預社區顯著好于對照社區（表2）。

表2 卒中危險因素知曉、預警知識、康復知識及行為改變比較

2.4 自我管理前后卒中患者功能水平比較 隨訪末，干預社區卒中患者BI評分顯著提高；FAQ評分顯著降低；對照社區BI評分和FAQ評分也有改善，但差異沒有顯著性（表3）。

3 討論

良好的自我管理是卒中恢復期患者最大限度恢復功能、減少復發率和長期存活的關鍵，也是提高其生活質量的重要保證[11]。采用傳統的健康教育方式來進行自我管理的干預，可以有效促進患者疾病相關知識的提高，也易于實施，然而只靠單一的健康宣教形式，并不一定能促使患者強化自我管理行為，距達到幫助患者完成自我管理的最終目標有一定的難度[12]。所以，制訂自我管理干預措施的目的不僅是要給患者提供信息，更重要的是促進其行為的改變。本研究采用卒中患者自我管理和康復知識技能的宣傳教育，結合以引導式教育為主要內容的卒中社區康復適宜技術治療探索社區卒中患者自我管理的有效措施。

表3 干預社區和對照社區自我管理前后患者功能水平比較

有證據[13]表明，對卒中患者及其家屬提供卒中相關知識的健康教育和社會支持（包括咨詢），可以改善相關知識知曉情況，提高患者滿意度。以卒中危險因素、預警癥狀等相關知識為主要內容的社區宣傳教育綜合干預有助于預防卒中發病及復發[14-16]、減少院前延誤[17]。本研究編制康復自我管理相應的教材、宣傳教育材料、康復適宜技術訓練光盤等，對社區卒中患者進行多方面、多形式、多頻次的宣傳教育；同時社區康復人員在隨訪過程中對卒中患者進行言語開導和鼓勵，喚起患者康復信心，發揮患者在康復過程中的主觀能動性。對干預社區卒中患者末次隨訪結果發現，干預社區卒中患者對危險因素、預警知識和康復技能知曉情況均好于對照社區。同時，由于本研究在康復適宜技術集體治療和家庭訓練過程中包括正確坐姿、站姿以及Bobath握手的應用，也就相應的強化了患者相關康復知識的知曉情況。干預社區對相關康復知識知曉情況均好于對照社區。

由于目前臨床應用的康復技術專業性強、內容比較繁瑣，專業治療師尚需要經過長時間的學習和實踐才能夠掌握，而社區卒中患者及其家屬文化程度參差不齊，在理解和學習上都存在困難。因此，將這些康復技術作卒中患者自我管理的技能不切合實際。本研究所采用的社區卒中康復適宜技術，不僅能有效提高社區卒中患者的運動功能、日常生活活動能力以及社會功能活動能力[2-4]，而且在操作層面上簡單易學、易教易會。在課題開展過程中，我們發現經過兩次統一培訓及3～4周（6～8次）的實際操作培訓，社區服務站中負責康復工作的醫師基本能夠獨立帶領患者進行訓練。大多數患者及家屬在開始訓練6～8周就能熟練掌握整套技術。3個月治療后，社區卒中患者FMA和BI評分增加，提示患者運動功能、日常生活活動能力提高；FAQ評分顯著降低，提示患者社會功能活動能力也得到改善。

該技術因其簡單易學、易練，訓練過程中遵照循序漸進、先易后難的原則，使患者容易獲得成功感，各種功能逐漸改善，從而增強堅持訓練信心，同時，能保證較好的依從性，提高治療積極性，而不是被動地接受康復治療。本研究中社區康復適宜技術的集體訓練需要患者到就近的社區衛生服務中心或服務站進行，導致一些偏癱程度嚴重、行動不便的患者（如臥床患者）沒有納入研究，因此，可能對該技術康復治療效果的評價產生偏倚。

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【點睛】本研究通過對社區之間的對比發現，對社區卒中患者進行卒中知識多形式宣傳、集體康復訓練結合家庭訓練的社區康復適宜技術教育，可以提高社區患者對卒中知識的掌握，改善預后。