頓 悟

王擁軍

假期里看了一部2012年拍攝的科幻電影，叫《普羅米修斯》（圖1）。故事的緣起是一家叫作韋蘭德的公司給人類小組下達了一個任務，尋找造物主，并探索人類起源的秘密與真相。有意思的是，探索小組中還有一個人類創造的智能機器人David。一次，在談到行動的目的時，人類科學家解釋說人類希望可以見到造物主，知道為什么造物主會創造人類。David反問他，那人類為什么要創造我？科學家回答：因為我們可以。看上去不經意的對話，卻給我留下了很深的印象。

科技的進步確實給了人類這樣的自信與傲慢。在很多領域，科技似乎無所不能，就連2016年著名的美國總統大選，也是一個叫作MOGAI的人工智能系統一反主流媒體關于希拉里獲勝的期待，準確預測了特朗普的獲勝。

不過對于《普羅米修斯》的故事命題——是誰、為什么創造了人類，倒真是讓科學家們倍感困惑。盡管進化論的體系已經深入人心，但是以當下的科技水平還沒有完全解答其中的很多疑惑。其實早在2年前，已經有科學家提出宇宙或許就是一張全息圖的理論，人類也只是三維全息投影中的虛擬人物，《楚門的世界》成為生活中的現實嗎？

愛思考是人類這個族群的美德。一部由以色列青年作家尤瓦爾·赫拉利完成的暢銷書《人類簡史》（圖2）中，認為人類思考能力的發展以及藝術的進步主要得益于農耕生活帶來的衣食無憂，以及社會的階級化。而這些形而上的思考也成為人類最寶貴的精神財富。

圖1 電影《普羅米修斯》

圖2 尤瓦爾·赫拉利和他的《人類簡史》

最近在讀《王陽明大傳》（圖3），是由一位日本的儒學大師岡田武彥傾盡25年心血完成的。王陽明是明代杰出的哲學家、文學家，還是百戰百勝的軍事家。他的心學理論被稱為中國文化遺產最有價值的部分之一。王陽明曾經有著顯赫的出身，他的狀元父親官至禮部侍郎，但是王陽明的一生卻頗為坎坷，不僅因為仗義執言惹來牢獄之災，還被小人追殺，甚至被朝廷貶至偏遠的貴州龍場，但是王陽明泰然處之，還成就了最著名的“龍場悟道”。類似于禪宗講究的頓悟，龍場悟道也是在一個漆黑的夜晚，王陽明突然參透了“格物致知”的真諦，即圣人之道蘊藏于每個人的心中，這就是“致良知”的思想核心。

儒家做學問的目標就是要窮盡天下萬物之理，探尋天下萬物的本源，王陽明的龍場頓悟從一個維度給出了一個解釋。

頓悟，顧名思義就是頓然領悟，很多人覺得不可思議，感覺是毫無征兆地通曉了事理。現代心理學家們對此也在進行著深入的研究，有人提出這與潛意識有關，也有科學家指出頓悟是一個知覺的重新組織的過程，從模糊的、無組織狀態到有意義、有結構、有組織的狀態，這是頓悟產生的基礎。

腦血管病臨床實踐中需要頓悟的領域很多，認識最為模糊的是那些往往被忽視的東西，無癥狀腦血管病（silent cerebrovascular disease）就是其中認識最為混亂的領域。

無癥狀腦血管病指沒有臨床癥狀，在影像學上發現的血管源性損害，隨著神經影像的普及，尤其很多健康體檢中增加了計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，發現很多沒有任何臨床表現的腦血管病。主要的無癥狀腦血管病包括新發小皮層下梗死（recent small subcortical infarcts）、血管源性腔隙（lacunes of presumed vascular origin）、血管源性白質高信號（white matter hyperintensities of presumed vascular origin）、血管周圍間隙（perivascular spaces，PVS）和腦微出血（cerebral microbleeds）。

對于這類腦血管病臨床研究不多，臨床處理缺乏足夠的證據，臨床醫生認識不一，臨床實踐中處理混亂。為了解決這一混亂局勢，促進更多循證醫學研究，美國心臟協會/美國卒中協會新近出版了這一領域的首個臨床指南[1]，統一了目前的認識。

圖3 《王陽明大傳》

1 神經影像學診斷

1.為診斷無癥狀腦血管病，MRI比CT更為敏感；

2.滿足MRI設備的最低要求；

3.應該按照國際血管改變神經影像標準報告小組（STandards for ReportIng Vascular changes on nEuroimaging，STRIVE）標準進行無癥狀腦血管病的放射學報告；

4.應該按照可靠的視覺評分系統（如Fazekas評分）來報告MRI上假定血管源性的白質高信號（white matter hyperintensities，WMHs）。

2 無癥狀腦血管病的檢查

1.評價常見危險因素，評價脈搏除外心房顫動；

2.如果是在頸動脈分布區的無癥狀腦梗死，應該考慮頸動脈影像；

3.當無癥狀梗死為栓塞性類型時，應該考慮超聲心動圖檢查；

4.當存在較大（＞1.0 cm）腦出血時，應該考慮無創電子計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）（圖4）。

圖4 常見無癥狀腦血管病（圖片來源：作者）

3 無癥狀腦梗死患者預防卒中發生

1.仔細詢問病史，以確定梗死是否真的無癥狀；

2.推薦按照缺血性卒中一級預防指南進行預防性治療；

3.沒有研究過這種情況下使用阿司匹林的效果；

4.臨床醫生應該知曉進一步卒中風險增加，應該在做出治療決策時考慮這一信息，包括心房顫動抗凝、頸動脈狹窄再血管化治療、高血壓治療、他汀治療的啟動。但是，臨床醫生也應該知曉在做出這些治療決策時，無癥狀腦梗死的作用從未做過隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究。

4 血管源性WMHs患者預防卒中發生

1.推薦按照缺血性卒中一級預防指南進行預防性治療；

2.當缺乏其他危險因素而單獨有WMHs時，目前還不清楚是否需要使用阿司匹林；

3.臨床醫生應該知曉進一步卒中風險增加，應該在做出治療決策時考慮這一信息，包括心房顫動抗凝、頸動脈狹窄再血管化治療、高血壓治療、他汀治療的啟動。但是，臨床醫生也應該知曉在做出這些治療決策時，WMHs負擔的作用從未做過RCT研究。

5 無癥狀微出血的抗凝和其他治療

1.當具有適應證（如心房顫動）時，給微出血患者抗凝治療是合理的；

2.當需要抗凝治療時，新型口服抗凝劑優于華法林；

3.可以考慮使用經皮左心耳封堵替代抗凝治療；

4.當具有適應證時，給微出血患者抗血小板治療是合理的；

5.在啟動抗栓治療之前，不必要進行MRI微出血篩查；

6.無癥狀微出血患者缺血性卒中和腦出血的風險都會增加；

7.推薦按照缺血性卒中一級預防指南進行預防性治療；

8.按照腦出血預防指南的預防性治療也是合理的。

6 無癥狀微出血患者急性缺血性卒中治療的安全性

1.對于合并微出血的急性缺血性卒中患者，當具有適應證時，給予阿替普酶治療是合理的；

2.對于合并微出血的急性缺血性卒中患者，給予血管內取栓治療是合理的；

3.對于合并微出血的急性缺血性卒中患者，繞過靜脈阿替普酶而直接血管內取栓治療沒有得到證實。

7 人群篩查

目前的證據不支持對于無癥狀普通人群使用MRI篩查無癥狀腦血管病。

盡管無癥狀腦血管病的指南已經出版，很多模糊的臨床認識變得清晰。但是，更多的問題等待研究和探索。隨著研究的深入，相關問題逐漸被闡明。總有一天，無癥狀腦血管病的有關問題將被一一闡明，我們也終將頓悟。

1 Smith EE，Saposnik G，Biessels GJ，et al.Prevention of stroke in patients with silent cerebrovascular disease：a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2017，48：e44-e71.