腦卒中患者心腦血管疾病易復(fù)發(fā)的神經(jīng)和骨骼肌病理因素和中西醫(yī)康復(fù)方法

王尊，楊偉偉，王磊

心腦血管疾病復(fù)發(fā)在腦卒中患者中常見，嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后[1]。腦卒中者中樞神經(jīng)損傷，骨骼肌失神經(jīng)支配并產(chǎn)生各種病理改變，從而誘發(fā)或加重心率變異性降低，高血糖等心腦血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)因素，這可能是腦卒中者心腦血管疾病易復(fù)發(fā)的重要原因[2]。本文分析腦卒中增加心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的神經(jīng)和骨骼肌病理因素，探討可能改善腦卒中者該病理機(jī)制和心腦血管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的中西醫(yī)康復(fù)方法，為心腦血管疾病二級康復(fù)預(yù)防提供更多思路和依據(jù)。

1 腦卒中心腦血管疾病易復(fù)發(fā)的神經(jīng)和骨骼肌病理因素

1.1 神經(jīng)因素：心率變異性降低 心率變異性產(chǎn)生于自主神經(jīng)系統(tǒng)對竇房結(jié)的調(diào)制，腦卒中者心率變異性降低，及其與卒中預(yù)后的關(guān)系越來越受重視。有證據(jù)表明，急性期和慢性期腦卒中患者都可能普遍存在心率變異性降低，即自主神經(jīng)功能障礙，迷走神經(jīng)的相對抑制和交感神經(jīng)的相對活躍[3-6]。腦卒中者心率變異性降低與腦損傷部位有關(guān)。研究提示島葉損傷者更易出現(xiàn)心率變異性的問題[4]。Sehi等[5]的研究指出迷走神經(jīng)中樞和調(diào)節(jié)部位，分布于中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、下丘腦、延髓頭端腹外側(cè)和大腦皮層等部位。腦卒中者上述部位損傷較為多見，易造成自主神經(jīng)功能障礙和心率變異性降低。腦卒中心率變異性降低也可能與肌肉癱瘓有關(guān)，機(jī)體通過增加交感神經(jīng)興奮性代償運(yùn)動(dòng)耐力的下降。而既往研究不認(rèn)為β受體阻斷劑和鈣離子拮抗劑等腦卒中者常用心血管藥物對上述研究結(jié)論有明顯影響。

心率變異性(Heart rate variability, HRV)降低是心腦血管疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[7]。心率變異性降低與腦卒中心腦血管疾病復(fù)發(fā)和后期肢體功能恢復(fù)較差顯著相關(guān)。有研究表明在既往無心臟病的腦卒中患者中，25%的患者卒中后會(huì)發(fā)生房顫，早搏和室性心律失常，與心率變異性降低有關(guān)。Raedt等[4]分析指出腦卒中者HRV降低可能誘發(fā)或加重高血壓，高血糖，高血凝等常見心腦疾患危險(xiǎn)因子，造成腦卒中者預(yù)后較差，心腦血管疾病易復(fù)發(fā)。但是仍需要觀察針對HRV的治療方法對腦卒中功能恢復(fù)的促進(jìn)作用。

1.2 骨骼肌因素：患側(cè)骨骼肌病理改變 腦卒中者患側(cè)失神經(jīng)支配骨骼肌病理改變也越來越受關(guān)注，不少臨床和基礎(chǔ)研究證實(shí)腦卒中患側(cè)失神經(jīng)支配的骨骼肌會(huì)發(fā)生肌肉萎縮，肌纖維數(shù)量減少，I型肌纖維向II型肌纖維的轉(zhuǎn)變，骨骼肌內(nèi)毛細(xì)血管密度降低，骨骼肌內(nèi)脂肪含量增多，肌肉內(nèi)TNF炎癥因子水平升高等一系列病理改變[2，8-11]。癱瘓收縮不足，發(fā)病后機(jī)體活動(dòng)量減少是腦卒中者骨骼肌發(fā)生病理改變的重要原因。而在Snow等[9]的研究中，腦出血大鼠與正常大鼠日常活動(dòng)量相同，但骨骼肌也會(huì)發(fā)生各種病理改變，說明失神經(jīng)支配也是腦卒中者骨骼肌病理改變的重要原因。骨骼肌是人體最大器官。骨骼肌的病理問題易導(dǎo)致肥胖，血糖升高等代謝問題[12-14]，是運(yùn)動(dòng)不足者易發(fā)生心腦血管疾病的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患側(cè)骨骼肌肌纖維數(shù)量和類型，骨骼肌毛細(xì)血管數(shù)量和密度等指標(biāo)與卒中者運(yùn)動(dòng)功能如步行速度，和代謝指標(biāo)如胰島素敏感性顯著相關(guān)[2，8，15]。骨骼肌可能成為腦卒中康復(fù)治療的另一重要靶點(diǎn)。

2 腦卒中常規(guī)康復(fù)治療對上述病理因素的調(diào)節(jié)作用

運(yùn)動(dòng)療法是糾正心腦疾患危險(xiǎn)因素的重要方法，在心腦血管疾病一級和二級預(yù)防中有重要作用。但是腦卒中者肢體功能障礙，其康復(fù)訓(xùn)練量較難達(dá)到調(diào)節(jié)心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的作用。不少以血糖異常等腦卒中危險(xiǎn)因素為觀察指標(biāo)的臨床研究也說明常規(guī)腦卒中運(yùn)動(dòng)療法雖然有效的促進(jìn)了運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，但是并不能糾正血糖，血脂異常等發(fā)病危險(xiǎn)因素[16]。同樣在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，目前腦卒中大鼠運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和單次訓(xùn)練靶強(qiáng)度持續(xù)時(shí)間，與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善(無肢體功能障礙)大鼠改善HRV和骨骼肌代謝研究中所用運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和訓(xùn)練時(shí)間相比，明顯更低[17]，而運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量(強(qiáng)度乘時(shí)間)是決定運(yùn)動(dòng)能否改善HRV和骨骼肌代謝的重要因素。綜上所述，常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法很難對腦卒中者HRV和骨骼肌代謝產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，可能對調(diào)節(jié)心腦疾患危險(xiǎn)因素沒有明顯作用。

3 可能改善上述病理問題的中西醫(yī)康復(fù)治療方法

3.1 有氧訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練的重要作用 有氧訓(xùn)練是改善HRV和骨骼肌代謝的重要方法，有氧訓(xùn)練對于自主神經(jīng)有重要調(diào)節(jié)作用，是改善心率變異性重要方法[18]。有氧訓(xùn)練對于骨骼肌也有重要調(diào)節(jié)作用。抗阻訓(xùn)練對于HRV研究相對較少，有研究提示抗阻訓(xùn)練對HRV具有調(diào)節(jié)效應(yīng)[19]，抗阻訓(xùn)練提高骨骼肌力量的同時(shí)對于骨骼肌成分，代謝和胰島素敏感性都有重要調(diào)節(jié)作用，但有氧訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練在腦卒中者都并未常規(guī)應(yīng)用，與運(yùn)動(dòng)功能障礙有關(guān)。研究表明低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練可以促進(jìn)腦卒中功能恢復(fù)和發(fā)病危險(xiǎn)因素改善[20]，肢體功能恢復(fù)較好的腦卒中者進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，可以進(jìn)一步提高骨骼肌力量和胰島素敏感性[21-22]。但是有氧訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練對腦卒中HRV和骨骼肌代謝的調(diào)節(jié)作用并未研究。從腦卒中二級預(yù)防角度，有氧訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練對腦卒中也很重要；其具體效應(yīng)和機(jī)制如對腦卒中HRV和骨骼肌的作用值得進(jìn)一步研究：對于肢體功能恢復(fù)較好者，為了心腦疾患二級預(yù)防，有氧訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練成為其常規(guī)康復(fù)方法；對于肢體功能較差的患者，低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練對于HRV和骨骼肌的作用，及健側(cè)抗阻訓(xùn)練對于HRV的作用值得研究。

3.2 振動(dòng)訓(xùn)練的可能作用和意義 近年來，振動(dòng)訓(xùn)練在腦卒中者作用越來越受到重視。振動(dòng)訓(xùn)練可以有效促進(jìn)腦卒中運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[23-24]。但是振動(dòng)訓(xùn)練對于腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素的研究不多。Yule等[25]研究振動(dòng)訓(xùn)練對于腦卒中者動(dòng)脈硬化的治療作用，未得到陽性結(jié)果，分析很有可能與訓(xùn)練時(shí)程4周過短有關(guān)。振動(dòng)訓(xùn)練對于骨骼肌具有重要調(diào)節(jié)作用，對血管硬化，肥胖等心腦疾患危險(xiǎn)因素具有重要調(diào)節(jié)作用。但是大部分研究觀察其對代謝指標(biāo)的改善。振動(dòng)訓(xùn)練對心血管系統(tǒng)，尤其對心率變異性研究較少。Sanudo等[26]研究將振動(dòng)訓(xùn)練用于剛剛結(jié)束極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的正常年輕人，發(fā)現(xiàn)這些受試者比自然休息的對照者HRV部分頻域指標(biāo)更好。今后從心腦疾患二級預(yù)防角度，進(jìn)一步研究振動(dòng)訓(xùn)練對于腦卒中神經(jīng)和骨骼肌病理因素的調(diào)節(jié)作用很有意義。

3.3 中醫(yī)康復(fù)技術(shù)的作用和潛在價(jià)值 一項(xiàng)大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)接受過針灸治療的腦卒中患者其卒中復(fù)發(fā)概率明顯低于未接受針灸治療的腦卒中者[27]，提示針灸在心腦疾患二級預(yù)防中的可能作用和意義。針灸在調(diào)節(jié)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能方面有重要作用和意義，很多研究證明針灸可以升高心率變異性，一般常用電針內(nèi)關(guān)穴的方法，治療機(jī)制與針刺對經(jīng)絡(luò)和神經(jīng)反射調(diào)節(jié)作用有關(guān)[28-29]。針灸和艾灸對于骨骼肌調(diào)節(jié)作用也有研究支持，如電針和艾灸脾經(jīng)和胃經(jīng)各穴位如足三里等可以促進(jìn)骨骼肌能量代謝[30]。但是既往針灸對于HRV和骨骼肌效應(yīng)都是在心血管病，外周神經(jīng)損傷或正常對象中研究和觀察。針灸是否可以改善腦卒中者受損的HRV和骨骼肌有待研究證實(shí)。針灸是腦卒中重要和常規(guī)康復(fù)方法，與運(yùn)動(dòng)療法合用往往能更好地促進(jìn)腦卒中運(yùn)動(dòng)功能如平衡和步行能力的恢復(fù)[31-32]。臨床針灸常以活血祛痰通絡(luò)原則，取手足陽明經(jīng)穴采用針刺或電針的方案進(jìn)行治療。

但目前腦卒中針灸治療僅關(guān)注其對神經(jīng)功能恢復(fù)的作用，針灸調(diào)節(jié)腦卒中者心腦血管發(fā)病發(fā)病危險(xiǎn)因子的效應(yīng)，即針灸在腦卒中二級預(yù)防中的作用，尚未重視和研究。理論上分析，針灸和運(yùn)動(dòng)療法合用往往更能促進(jìn)腦卒中者運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)，那么針灸和有氧訓(xùn)練或其他運(yùn)動(dòng)療法合用是否也可以更加有效地調(diào)節(jié)腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素，彌補(bǔ)腦卒中者康復(fù)訓(xùn)練量往往不足以改變心腦疾患危險(xiǎn)因子的不足，值得研究。而且，針灸不受運(yùn)動(dòng)功能障礙限制。綜上所述，針灸有可能成為腦卒中二級預(yù)防的重要手段，開展相關(guān)臨床和機(jī)理研究有重要價(jià)值。

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