綜合呼吸功能訓練在心臟外科術后患者早期心臟康復中的應用

王冉冉，陳 蕾，張 萌，張 蘭*

（北京瑞華心臟康復中心，北京 100029）

心臟外科術后早期心臟康復越來越受到重視。但由于心臟外科手術破壞胸廓的完整性，手術時間長，創面大，體外循環對肺的損傷，均會影響呼吸功能，加之術后患者手術切口疼痛，多采用胸式呼吸，不能掌握腹式呼吸的方法不能有效咳嗽咳痰及有效的深呼吸，導致肺容量降低，肺部痰液無法有效外排，引起肺部并發癥，最終影響其肺功能，患者心臟外科術后若未進行綜合呼吸功能訓練，常伴有肺不張、肺水腫、胸腔積液等一系列并發癥，進而影響術后患者康復進展和效果，延長住院時間。綜合呼吸功能訓練對患者術后肺功能有明顯的提高，同時肺部并發癥也能相應減少且呼吸訓練簡單方便，易被患者接受。因此心臟外科術后進行早期融入綜合呼吸功能訓練的心臟康復，對術后患者恢復有重要意義。為此，本文將綜合呼吸訓練的意義、方法及在心臟術后康復中的臨床應用綜述如下。

1 心臟外科術后早期心康復中強化進行綜合呼吸功能訓練的意義

心臟康復是通過五大處方（藥物、運動、營養、心理處方及危險因素管理）的聯合干預，為心血管病患者在急性期、恢復期、維持期中提供的生理、心理和社會的全面和全程的管理。心臟外科術后早期康復不僅可以促進患者早期恢復，可以大幅度降低心血管病患者的死亡率和復發率，降低醫療費用，減少再住院率。目前心臟外科術后的心臟康復分為三期，即Ⅰ期（住院康復期，術后2周以內）、Ⅱ期康復（門診康復期）、Ⅲ期（院外長期康復），Ⅰ期早期康復是心肺功能恢復、建立康復意識、進行康復宣教等的關鍵時期。然后心臟外科術后常常因為呼吸系統并發癥，限制或延緩了心臟康復進程。

心臟外科手術后患者多為胸式呼吸，且術后患者不能有效的清除呼吸道內分泌物，易引發肺部感染等并發癥。綜合呼吸功能訓練的意義在于降低呼吸功耗，減少功能殘氣量，緩解呼吸困難，增強呼吸肌的肌力、耐力及協調性；建立有效的呼吸模式；提高氣道內壓，增加肺潮氣量，加大肺活量與吸氧量；保證有效通氣，充分供給機體活動及代謝時所需要的氧氣，有助于呼吸道分泌物的外排，早期心肺運動耐量指標六分鐘步行距離（6MWD）增加，心功能得到改善。所以強化綜合呼吸功能訓練在心臟外科術后患者的心臟康復中是必要的并有重要意義，能保證康復的順利進行，能提高康復效果。

2 綜合呼吸功能訓練的方法

2.1 腹式呼吸訓練

腹式呼吸：腹式呼吸中膈肌是主要呼吸肌，吸氣時，膈肌收縮下降，腹肌松弛，保證最大吸氣量。呼氣時，腹肌收縮、膈肌松弛，膈肌隨腹腔內壓增加而上抬，增加呼吸潮氣量，降低呼吸功耗，改善換氣功能[1]另有張麗君、楊雪琴認為腹式呼吸對心血管系統中起到調節作用

患者取臥位、半臥位或者立位，初學者半臥位較容易，首先全身肌肉放松，一手放在胸部，一手放在腹部，閉嘴用鼻吸氣，注意叮囑患者吸氣時胸部不動，呼氣時用手稍用力壓腹部，使腹部內陷，膈肌上抬，鼓勵患者盡量將氣體全部呼出。呼吸頻率為8～9次/min，每次持續練習5分鐘，每日三次。心臟術后患者多采用胸式呼吸，治療過程中康復治療師應具備足夠的耐心、親切的話語鼓勵患者采用腹式呼吸。

2.2 縮唇呼吸訓練

縮唇呼吸是氣道內壓增高，防止氣道閉陷或狹窄，使每次通氣量上升，呼吸頻率、每分鐘通氣量降低，可調節呼吸頻率，有利于肺泡氣排除。

吸氣時用鼻子，呼氣時嘴呈縮唇狀給氣流施加一些抵抗，慢慢呼氣的方法。吸氣和呼氣比例可在1:2進行，慢慢的以吸氣呼氣比達到1:4作為目標。呼吸頻率為7～8次/min，每次持續練習5～10 min，每日三次。

臨床治療中，治療師可用紙片兒類物品放在離患者嘴部前方感受呼氣流，以便于指導患者。治療過程中縮唇呼吸可配合腹式呼吸一同應用，有研究表明縮唇腹式呼吸訓練可改善老年慢性心力衰竭患者睡眠障礙。

2.3 呼吸訓練器

呼吸訓練器的使用幫助患者提高呼吸肌的肌力，促進痰液排出。有研究表明，術前進行指導督促患者使用呼吸訓練器進行練習具有預防術后肺部并發癥的效果。

吸氣訓練：（1）保持正常呼吸，含住咬嘴吸氣，以深長均勻的吸氣使浮子逐漸升起，并使浮子盡量長時間的保持升起狀態。（2）含住咬嘴吸氣結束，松開咬嘴呼氣。

（3）不斷重復第2步、第3步進行呼氣訓練10～15 min后，以正常呼吸休息。

呼氣訓練：（1）保持正常呼吸，含住咬嘴呼氣，并使浮子盡量長時間的保持升起狀態。（2）含住咬嘴呼氣結束，松開咬嘴吸氣。3）不斷重復第2步、第3步進行呼氣訓練10～15 min后，以正常呼吸休息。

2.4 非擴胸性呼吸操訓練

呼吸操可使患者肺通氣量增加，提高呼吸肌肌力，糾正患者異常呼吸模式，提高呼吸效率，增強患者四肢肌力，利于提高運動水平呼吸操特別適合老年冠心病患者作為運動訓練，能顯著改善冠心病心功能不全患者的心肺功能，提高運動耐量。[2]針對于本中心Ⅰ期或Ⅱ期患者，縮唇呼吸的同時應用非擴胸性呼吸操進行呼吸功能訓練。由于心臟手術，手術中破壞胸廓的完整性，手術時間長，創面較大，術后愈合時間較長，康復治療師應為選擇患者個體化的，避免擴胸運動的呼吸操進行訓練。

以平靜呼吸配合肢體動作為主。第一節，平靜呼吸。第二節，患者站立位時吸氣，雙腳站立位不動，身體略微前傾呼氣。第三節，單臂上舉時鼻子吸氣，雙手壓腹時呼氣。第四節，平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣。第五節，縮唇腹式呼吸。每次持續練習5～10 min，每日三次。康復治療師需根據患者情況決定患者立位或站位訓練。

2.5 有效咳嗽排痰

術后康復師應指導輔助患者進行有效的咳嗽排痰，促進氣道或肺內分泌物的排出，從而有效的促進肺復張，避免痰液在肺內堆積，預防肺部感染。

患者坐位，身體稍向前傾，用一抱枕放于胸骨處，囑患者雙手環抱，緩解咳嗽中傷口的疼痛，指導患者用鼻子吸氣，再吸氣末屏氣2～3秒鐘，然后呼氣時做爆發性咳嗽，讓氣流快速沖出氣道，促進排痰。

以上呼吸功能訓練根據患者不同的疾病及其耐受能力來選這合適的訓練方式。

3 綜合呼吸功能訓練的在心臟康復中的應用

研究證實了呼吸功能訓練對開胸術后康復有著積極的作用，對患者肺功能提高效果顯著，有效減少術后肺部并發癥，縮短住院時間，糾正患者異常呼吸模式，改善心肺功能，提高患者整體康復水平。心臟外科術后患者Ⅰ期中實施綜合呼吸訓練的必要性已經被大量研究證實。研究表明[3]術前呼吸訓練有利于提高肺內氧氣分壓，增加肺的彌散功能改善缺氧，還可以幫助患者掌握正確的排痰方法、深呼吸方法，防止術后肺部感染及并發癥的發生。

本文就綜合呼吸功能訓練在心臟外科術后患者心臟康復中實施的意義、原理和方法及綜合呼吸功能訓練的在心臟康復中的應用進行了總結。心臟外科手術患者往往會因手術切口大、時間長，且手術中易損傷患者機體肺部組織、擠壓肺葉以及其胸廓完整性等特征，導致患者肺功能的下降，為患者帶來了極大的痛苦。綜合呼吸功能訓練早在20世紀60年代，國外相關報道就證實了其對呼吸功能恢復有著積極的作用。所以強化綜合呼吸功能訓練在心臟外科術后患者的早期心臟康復中應用是必要的，并有重要意義，使病人術后呼吸系統并發癥的發生率降到了最低，節省了住院費用，更提高了心臟康復效果及病人術后的生活質量。