同型半胱氨酸血癥與冠脈斑塊類型相關(guān)性的研究

劉晨輝，張 泉，杜愛玲，高永帥，李敬田*

（山東省濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261000）

隨著同型半胱氨酸病栓全身的循環(huán)廣泛導(dǎo)致動脈血栓的形成，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化的斑塊，同時發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸（Hcy）是巰基氨基酸、蛋氨酸和半胱氨酸代謝的中間產(chǎn)物。提示同型半胱氨酸等同于同型半胱氨酸血癥類型，Hcy是心腦血管疾病的獨立危險因素。目前，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性與心腦血管疾病的發(fā)生是密切相關(guān)的，其同型半胱氨酸與冠狀動脈斑塊病變呈現(xiàn)易損。本文主要研究同型半胱氨酸血癥與頸動脈粥樣硬化斑塊患者進行分類型分析，觀察高同型半胱氨酸與頸動脈斑塊性質(zhì)的關(guān)系，為預(yù)防和指導(dǎo)該病型提供合理的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2016年5月在我院住院的冠心病心絞痛患者32例作為研究對象，其中，男21例，女11例，年齡35～81歲，平均年齡（67.3±13.7）歲，腦梗塞60例、高血壓63例、糖尿病46例，其中不穩(wěn)定型心絞痛21例、穩(wěn)定型心絞痛11例，均無重大疾病及肝腎器官功能衰竭等病史，所有患者均由醫(yī)院專業(yè)主治醫(yī)師確定會診并通知患者及家屬簽署知情同意書。所有測驗患者均無肝腎腫瘤、內(nèi)分泌疾病、血液病、結(jié)締組織病等疾病，半年內(nèi)排除維生素B12、甲鈷胺和葉酸。

1.2 方法

觀察其動脈硬化體征，個別伴有穩(wěn)定型心絞痛（SAP）、不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）、為常規(guī)選擇性冠狀動脈造影等，其中斑塊分4個部分：壞死核、纖維組織（FF）、纖維組織（FT）和鈣化組織（DC），占斑塊負荷的比例。同時測定血膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、甘油三脂（TG）和HCY水平，并分析HHCY與斑塊性質(zhì)的相關(guān)性，采用彩色多普勒超聲診斷儀10 MHz高頻探頭檢測頸動脈。所有冠狀動脈病變均經(jīng)冠狀動脈造影證實，并進行血管內(nèi)超聲檢查。

1.2.1 頸動脈超聲檢查

采用SimeSimaSou×300彩色多普勒超聲診斷儀和10 MHz的頻率檢查頸總動脈、分叉部、頸內(nèi)動脈和頸外動脈的外段。在舒張末期，測量頸動脈近端1 mm的IMT、頸內(nèi)動脈分叉和頸內(nèi)動脈后壁，測量3次的平均值。

1.2.2 指標(biāo)

斑塊大小、形態(tài)、數(shù)量、部位、回聲強度、潰瘍和狹窄。根據(jù)斑塊的回聲特征，可分為纖維斑塊：邊界清晰、均勻回聲，或局部IMT＞腔腔1.3 mm。

1.2.3 脂質(zhì)斑塊

低回聲信號、斑塊鈣化（強回聲常伴有后發(fā)影）、潰瘍（潰瘍）。Ar表面有血管壁的龕影，斑塊內(nèi)有出血（斑塊內(nèi)有消聲區(qū)）。

1.2.4 不穩(wěn)定斑塊的鑒定

脂質(zhì)斑塊，潰瘍斑塊，斑塊內(nèi)出血，異質(zhì)斑塊。其余的補丁是穩(wěn)定的。所有超聲檢查均由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師完成。

1.3 測試結(jié)果

入院常規(guī)檢查：所有患者入院后均按標(biāo)準(zhǔn)血壓法測量，測量身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍，所有患者均空腹12 h，從清晨抽取靜脈血，離心分離血漿4℃，儲存于-69℃冰箱，同型半胱氨酸（HCY），采用全自動化學(xué)發(fā)光分析儀和其支持的HCY試劑盒（H的正常值小于15 μmol/L）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者冠狀動脈造影檢查均在本院入院治療中，進行常規(guī)心血管冠狀動脈造影檢查。做常規(guī)造影需有經(jīng)驗的心血管心內(nèi)科主治醫(yī)師進行橈動脈或股動脈路徑穿刺置管的冠脈狹窄程度的評估診斷造影結(jié)果。以冠狀動脈狹窄程度進行評估，根據(jù)造影結(jié)果進行IVUS-YH病變血管探查。將超聲探頭送入對應(yīng)的血管遠端，然后將0.5 mm/s自動回撤至近端，觀察連續(xù)記錄的IVUS灰階和虛擬組織學(xué)圖像并刻錄CD-ROM記錄保存。分別通過有經(jīng)驗的醫(yī)生對這些圖像進行圖像軟件自動分析測量和分析。通過IVUS-VH圖像可經(jīng)儀器分析斑塊組織成份以及斑塊的纖維組織病型顏色，在清晨取樣血3～5 mL、樣尿等檢測患者總膽固醇、低密度及高密度脂蛋白、三脂肪及同型半胱氨酸。對比不同病癥的患者斑塊總載量、FT、斑塊面積、DC、狹窄程度均無顯著性差異，且無顯著性差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。冠心病患者的血癥的同型半胱氨酸水平及斑塊類型的相關(guān)性分析，不同病癥的患者斑塊的總載量FT、DC及狹窄程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，分析皮爾森顯示血同型半胱氨酸與NC呈正相關(guān)，顯示兩組患者的DC、FT、總斑塊負荷面積等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

預(yù)防和治療心血管的疾病取得了重大的進展，但仍然是世界范圍內(nèi)死亡率高的首要病因，急性的冠狀動脈性心臟病的主要表現(xiàn)形式之一，具有突然不可預(yù)測的發(fā)病性質(zhì)，這是一個重大的臨床挑戰(zhàn)，其中易損斑塊在冠狀動脈易發(fā)生綜合癥、并發(fā)癥的突發(fā)中起著關(guān)鍵的相關(guān)作用。使用易損斑塊來定義具有血栓栓塞傾向和快速發(fā)展的所有動脈粥樣硬化斑塊，這可能成為“犯罪斑塊”的粥樣硬化斑塊。易損斑塊有多種病理學(xué)表現(xiàn)：塊內(nèi)有活躍的炎癥、脂肪核等、損傷斑塊裂開及狹窄等程度。利用超聲波射頻信號結(jié)合計算機處理比較其中病變功率譜，它可以診斷斑塊組織的不同組成顏色，并依次模擬斑塊結(jié)構(gòu)組織的顏色，其中綠色代表纖維組織斑塊、黃色是纖維脂肪組織斑塊、紅色是壞死核心斑塊、白色是鈣化斑塊，表明使用IVUS-VH可以提供特定和定量信息的組成和形態(tài)的易損斑塊。

結(jié)果表明，不穩(wěn)定斑塊組血清HCY濃度水平升高是頸動脈粥樣斑塊斑塊不穩(wěn)定的相關(guān)因素。研究發(fā)現(xiàn)高濃度的HCY可引起動物實驗中體外模型的血管內(nèi)皮細胞損傷，受損處聚集血小板損傷部位和血栓形成。其機制在HCY自身氧化過程中釋放大量的過氧化物、超氧自由基、羥自由基，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞骨架結(jié)構(gòu)的病變，血管內(nèi)皮增厚細胞，最終阻塞血管。通過巰基內(nèi)酯誘導(dǎo)的血栓素影響前列腺素形成血小板聚集和凝血因子V的活性減少，從而促進血栓形成。高HCY血癥可削弱血管內(nèi)皮細胞中的NO生物活性，增加氧化應(yīng)激低密度脂蛋白的氧化形成，加速改變血管壁的彈性，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生。HCY還可能誘導(dǎo)絲氨酸彈性蛋白酶合成，不斷增加細胞外基質(zhì)降解功能，并釋放彈性蛋白肽，進而導(dǎo)致血管平滑肌細胞增殖，內(nèi)皮移位形成新的內(nèi)皮細胞。綜上所述，通過這種HCY機制促進動脈斑塊和血栓的形成，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定性，最終引起心腦血管疾病的發(fā)生。HCY會增加外周血管疾病、冠心病、腦血管疾病的高發(fā)率。HCY水平已逐漸成為臨床常規(guī)檢測指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)高HCY，以減少高HCY對心腦血管疾病的發(fā)生影響，從而降低復(fù)發(fā)率的相關(guān)性相關(guān)意義。