基于移動網絡社區高血壓診療平臺的建設和應用研究

賴國彬*，袁茂華，田 喚

（廣州市越秀區大東街社區衛生服務中心全科，廣東 廣州 510030）

高血壓是我國中老年人群的常見病、慢性病、多發病，也是引起成人死亡的最常見危險因素，普遍存在于我國城鄉各地。由國家心血管病中心組織實施的“高危篩查項目”研究結果顯示，在檢出的高血壓患者中知曉率、治療率和控制率分別僅為36%、23%和6%[1]。高血壓的發病率、致殘率高，但知曉率、治療率和控制率低，已經引起人們高度重視。已有多項研究表明，社區干預是控制高血壓患者血壓水平的有效手段[2-3]，在社區慢病管理中積極控制患者血壓，可有效預防并發癥的發生，提高患者的生活質量。如何高效、優質地管理高血壓患者，已成為基層醫療急需解決的問題。本文旨在介紹我中心建設社區高血壓診療平臺的經驗，探討基于移動互聯網的慢病管理診療平臺在社區醫療單位的應用。

1 社區高血壓管理的現狀與困難

現階段我國社區慢病管理中存在著社區醫護人員綜合素質水平偏低、醫護人員資源短缺、慢病管理技能缺乏、居民健康意識較差等問題[4]。社區開展高血壓管理的困難主要體現在以下幾個方面：

（1）患者看病等候時間長，就診時間短。大多數高血壓患者都是定期到社區醫院開常規的治療藥物，但每次都要在候診、收費、取藥等環節耗費大量的時間，醫院的流程管理水平未能滿足居民逐漸增加的醫療需求。

（2）醫患溝通匱乏。患者只能定期向醫師反饋個人健康狀況，若遇病情突變，難以及時獲得醫護人員的專業指導；醫師工作量龐大，難以針對患者的病情詳細解答注意事項，實現治療方案個體化。

（3）患者參與管理程度低。患者將疾病控制的責任交付給醫師，認為只要按時服藥就能有效控制血壓，未能認識到飲食、運動、睡眠、情緒等干預對血壓控制的重要性。

（4）檔案管理模式落后。社區醫護人員只能通過門診病歷查閱、電話等手段進行隨訪，形成紙質居民健康檔案，難以有效及時地分類管理高血壓人群，患者并未能體驗真正的高血壓管理，醫護人員亦未能體現其專業價值。

（5）患病知曉率低。在信息高速傳播的今日，大量非專業的健康信息泛濫，社區醫院僅靠派發傳單、開展義診不能使居民對高血壓產生足夠的重視，也導致后續的治療率和控制率偏低。

由此可見，若仍采用被動的服務模式將很難改變我國高血壓防治嚴重乏力的現狀。因此探索一種現代、高效、互動性強的高血壓社區管理模式，可充分發揮社區醫療的優勢，為患者提供優質、便捷的診療服務，幫助高血壓患者及其家屬正確認識高血壓，減少不良的生活方式，最終實現血壓的良好控制。

2 基于移動網絡社區高血壓診療平臺的建設

我中心早在2015年開始建立社區高血壓管理平臺，以互聯網思維為核心設計原則和思路，整合互聯網、移動應用、物聯監測、云計算等技術，成功開發兼具醫療服務、社交通訊功能的應用程序，實現了醫院、社區、居民健康信息和服務的共享。通過患者端登陸，即可享受個人定制式的高血壓社區管理服務；醫護人員通過醫生端登陸，即可隨時查看患者的健康數據和預約情況；中心利用云數據處理功能，可動態掌握轄區內居民高血壓的治療情況，同時借助移動網絡的信息傳播功能，可用較低的成本、在大范圍內開展健康信息宣教活動。截至2017年12月，共有3402名患者自愿納入該平臺進行管理。現將其核心功能介紹如下：

2.1 網上預約掛號，簡化就診、轉診流程，縮短輪候時間

為方便高血壓患者定期到社區醫院復診，聯動我中心內部信息系統，實現內外網絡信息交互功能，社區居民可通過APP實時查詢醫生出診時間、地點及候診排位等情況，提供在線預約掛號、查詢檢驗檢查結果等服務；根據中心的總接診能力，設定每個時段的號碼數量，將高峰時段的就診量分流到各時段。有效縮短領藥、檢驗、檢查等排隊輪候時間，讓社區居民在整個治療過程中充分享受健康管理信息服務平臺帶來的便利與信任感。同時，為高血壓危象或者血壓不穩定的患者提供“優先就診、優先檢驗、優先治療”的綠色就醫通道，聯合轄區內廣東省人民醫院等多家三甲醫院建立緊密型醫聯體，為居民提供轉診就醫指引。

2.2 提供在線用藥咨詢、血壓監護服務

對高血壓患者實行分級管理，參照《國家基層高血壓防治管理指南（2017）》的家居自我監測血壓的要求，患者的移動應用端自動生成血壓監護模塊，例如針對三級患者，建議其每日測量血壓兩次，每次測2～3遍取平均值，連續7天。應用程序設有定時提醒功能，倡導患者形成常態化血壓自我監測的習慣；簽約醫師可隨時查看患者上傳的血壓數據，掌握其血壓控制情況，有助于了解患者的個體化差異，進一步優化治療方案。

借助平臺的即時消息和社交網絡功能，患者可隨時向醫師咨詢用藥、飲食、運動等方面的問題，醫師可利用閑時進行回復，間接延長了患者的就醫談話時間；針對患者血壓波動的情況，患者亦可及時向醫護人員反饋，在較短的時間內獲得的專業指導，減少并發癥發生的幾率。

2.3 實現健康數據多維整合、云端管理

高血壓患者的健康數據融合主要考慮對我中心管轄區域內居民的數據源進行整合和利用，一方面整合社區居民高血壓診療數據庫，該數據庫存儲了來自門診、住院、健康體檢等各種醫療過程的信息，涵蓋電子病歷、醫囑、用藥處方、檢查、檢驗等數據；另一方面整合社區中心外的數據，主要包括患者的血壓管理數據。通過查看患者的高血壓檔案，醫護人員即可快速了解患者的既往治療方案和血壓控制情況。

患者的健康數據通過云端管理，可輕易實現數據的批量導出和統計分析，有效減少醫護人員的紙質檔案管理時間，我中心通過利用云數據的處理功能，亦可動態掌握轄區內居民高血壓的治療情況，為制定健康宣教方案、組織開展義診提供可靠的數據支持。

2.4 建立高血壓知識庫，提高居民疾病知曉率

建立具有三級醫院、重點專科醫療機構等高血壓治療特色的知識庫，根據不同癥狀、檢驗檢查數值、不同治療方案的人群，建立不同的診療知識庫，保證其準確性與科學性，具有普遍性、基礎性，突出個性化的特色知識庫。同時，我中心聯合中山大學第一附屬醫院開展高血壓慢病自我管理培訓班，線下體驗運動、藥物、情緒、良好呼吸、解決問題、健康飲食、溝通技巧等的自我管理方法技能。

3 應用成果

自2015年3月社區高血壓管理平臺上線后，我中心的高血壓管理逐步向個體化、數據化邁進。高血壓患者就診的平均輪候時間從1～2小時縮短至0.5小時，大大提高了患者對診療過程的滿意度。平臺的價值在于發揮了互聯網+醫療、互聯網+健康對傳統領域的聚合效應和放大效應。線上實現機構和信息系統的整合、信息聯動和協同，線下提供給社區居民連續、準確、高效、優質的醫療服務、健康管理服務，形成新的居民健康管理模式，支撐居民醫療、健康、養生、預防等全方位一體化服務體驗，讓百姓成為自己健康的生產者和維護者，促進醫療服務“小處方”和社會健康服務“大處方”的深度融合，為區域內居民建設健康生態圈、全面提升區域所屬居民健康理念及健康水平服務。

對醫護人員來說，不但節省了大量處理紙質檔案的時間，而且患者的健康數據通過計算機管理，輕易即可實現數據的批量導出和統計分析。通過醫療知識庫云平臺、社區居民間交流、同伴教育來解決社區居民提出的一般問題，醫生則將重點放在病情的控制上，從而減輕醫生的工作量。運用云計算、大數據、物聯網、移動互聯網等新技術整合，開創了適用于社區高血壓管理的新模式。

4 討 論

在信息技術快速發展的今天，傳統醫學、健康保健正逐步引入一些新模式、新業態的創新服務，如利用互聯網、移動互聯網、大數據、云計算等技術，結合慢病的醫學業務管理技術，構建慢病管理健康網，實現醫患互動信息服務平臺，對基于互聯網的慢病服務質量保障標準體系進行研究，建立基于移動互聯網的慢病管理創新業務，服務社會大眾，提供線上線下整合的連續性健康服務，形成以社區居民為中心的個體化慢病健康管理新模式。

基于移動互聯的慢病管理診療平臺的建設體現了國家醫療衛生體制改革的宗旨和本源性需求，通過發揮云計算、大數據、物聯網以及移動互聯網技術，對傳統醫療服務、健康管理模式的流程進行優化；通過知識庫的積累和建立，提高了醫生的服務能力、醫療水平；通過醫患互動交流，緩解了群眾在看病、健康咨詢等方面較為突出的問題，提高了信息對稱性和患者自我健康管理能力。相信在“互聯網+”對傳統與創新相融合的推動下，基于移動互聯的慢病管理創新服務將迎來更大的發展空間，為推動健康中國以及醫改深化發揮重要的作用。