深靜脈留置導管的并發證及護理對策

龍昭平

（天柱縣人民醫院，貴州 黔東 556699）

深靜脈留置管因患者痛苦較小，血流量大，適應證廣并發證少，相對安全等，而成為血液透析的常用血管通路。深靜脈留置管分為帶滌綸套（長期導管）的和不帶滌綸管（臨時導管）兩種。近年來，這兩種留置導管，在很大程度上解決了血液透析患者的血管通路問題。

1 資 料

我科自2014年3月開科至2017年12月有50位病人是深靜脈留置管，長期管27，臨時管23，其中男性29人，女性21人，均為單針雙腔管，留置時間最短3天，最長（長期管）4年，股靜脈17例，頸內靜脈33例，透析次數565次。導管并發證發生于透析2-3次以后，總共發生42次，占7.4%，其中血流量不足5例，出血1例，導管栓塞27例，導管感染8例，導管脫落1例。導管并發證主要表現為導管引出的血流量明顯減少，低于200 ml/min，達不到透析基本要求[1]，留置導管處滲血，出現感染征象，表現為發熱，局部紅腫，滲液或有膿性分泌物，血象升高，透析中出現寒顫、高熱等證狀，導管栓塞不能使用。

2 原因及護理對策

2.1 導管感染

感染是深靜脈留置管最主要和常見的并發證，腹股溝插管因解剖部位特殊，局部比較潮濕，加之插管時間長，病人缺乏個人衛生常識，容易引起感染。其一般分為導管出口感染，隧道感染和血液擴散性感染[1]。5例出口感染，局部滲液多，有膿性分泌物，先行血培養和膿性分泌物培養，給予局部定時消毒，更換敷料，口服抗菌藥物后炎證消退。3例隧道感染，隧道表面皮膚紅、腫、熱、痛，并有膿性分泌物溢出，透析開始1小時左右出現畏寒、寒戰，即抽血作血培養及藥敏，膿性分泌培養，并用有效抗素2周后癥狀改善。1例感染嚴重，最后拔管。

2.2 出血

患者凝血功能異常，血小板減少，肝功能障礙，使用抗凝藥物，局部活動頻繁影響結痂脫落出血，給予局部壓迫止血，囑患者臥床休息，避免劇烈運動，一般指壓20～30 min都能達到止血效果，封管時肝素用量注意個體差異，提倡用藥個體化。

2.3 導管功能障礙

（1）血流量不足，首先檢查導管位置是否正確，導管貼壁、導管打析或固定太緊等，可以通過調整導管的方向或位置，調整病人的體位等，即可緩解。

（2）導管栓塞，留置導管因使用時間長，患者高凝狀態，肝素用量不足或管路受壓扭曲，容易引起血栓形成。我們可用尿激酶溶栓法即10萬u尿激酶加生理鹽水4 mL分別注入留置導管動靜脈腔內，保留30 min回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，一次無效可重復進行，使90%～95%的血栓得以溶解。透析結束后，根據個體差異正確使用肝素封管，有的病人血液呈高凝狀態，可予以純肝素封管。

2.4 導管脫落

導管保留時間長，縫線易斷裂或因人體皮膚對縫線的排斥作用，使縫線脫落或糖尿病人導管隧道感染后，致使導管滑出。導管部分滑出后一般應拔除并局部壓迫止血。如果導管脫出部分很短，可在嚴格消毒下重新固定導管，繼續使用；導管完全脫出時應立即壓迫止血，并報告醫生。

健康指導：留置導管的病人應養成良好的個人衛生習慣，保持局部干燥、清潔，如需淋浴患者一定要將留置導管及皮膚出口處用3M膠布密封，以免淋濕后感染，如局部一旦出現紅、腫、熱、痛等現象，應立即就珍[1]除股靜脈留置導管不宜過多起床活動外，其余活動均不受限制，但也不宜劇烈運動，以防留置導管滑脫[3]，告知患者一旦滑脫，應得持鎮靜，立即局部止血并馬上就醫，血液透析患者深靜脈留置導管，一般不作抽血、輸液等用。

3 討 論

深靜脈留置導管的并發證是不可避免的，它影響導管的使用期限，但只是要我們護理得當，尚可延長導管的使用期限。嚴格無菌操作、正確使用肝素封管，健康宣教到位，告知病人自我保護導管意識增強，這些并發證的發生是可以預防，可以控制的。

護理方面護理人員應積極協助醫生，降低穿刺并發癥的產生，深靜脈在穿刺過程中如果出現不順利情況，則容易導致氣胸、血腫等并發癥的產生，若是明顯損傷患者，則壓迫止血時間為5～10 min，此外對動脈損傷過粗患者、血壓較高患者和凝血功能損傷患者來說，壓迫時間應根據患者具體病情適當延長；若穿刺過程中吸出大量氣泡，則應懷疑患者的胸膜遭到損傷，如果動脈也遭到損傷，則應對血氣胸并發癥提高警惕。除此之外，在取下注射器、穿刺針進入血管后，應觀察是否有空氣栓塞的情況發生，同時導引鋼絲置入后應時常查看患者的血壓、呼吸、心電圖等指標的變化，查看患者有無心率失常的情況發生。在中心靜脈導管護理的過程中，三通、輸液接頭處和中心靜脈導管的連接應緊密，在輸液前務必查看血管的深度，若導管尖端有脫出現象，則應時常查看是否在患者血管內部，若血管內部仍有很長導管，則應重新對導管進行固定，而不應該繼續進行置管操作。

[1] 徐友平,姜 南,王京慶,等.深靜脈插管在血液凈化中的應用(附76例臨床體會)[J].骨科,2001,25(6):338.

[2] 林惠鳳.實用血液凈化護理[J].2005.9.3.

[3] 王質剛.血液凈化學-第3版[M].北京科學技術出版社,2003.