Ensite Velocity指導下治療特發性右心室流出道室早

馬瑞芳，張 葉，張玲玲，王 方

（山西省運城市第一醫院，山西 運城 044000）

右室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）起源的室性早搏占特發性室性早搏85%以上，是臨床中常見的心律失常。多數患者血流動力學穩定，臨床預后通常較良好。但嚴重者可出現心臟擴大，心功能減退，甚至少數患者有猝死風險[1]。對藥物治療無效或不能耐受藥物治療者，導管射頻消融是一種安全、高效的方法[2]。以往的射頻消融通常在X線透視完成，X線指導下的射頻消融導管定位不夠精確，X線曝光時間長，對醫護人員及患者造成危害。本研究探討了在Ensite Velocity指導下治療特發性右心室流出道室早的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2012年1月～2017年1月收治的住院病人，診斷為頻發室性早搏，且體表心電圖提示起源于右室流出道，并行射頻消融手術的患者共41例為研究對象。入院后進行病史詢問、體格檢查、生化檢查、12導聯體表心電圖、X線胸片、超聲心動圖、24小時動態心電圖等檢查。

入組標準：（1）室早QRS波呈左束支傳導阻滯圖形伴電軸右偏；（2）Ⅱ、Ⅲ、avF導聯呈高幅R波，avR導聯主波向下；（3）V1或V2導聯R波寬度指數＜0.5和R波振幅指數＜0.3。患者體表心電圖符合上述3條者，可診斷為右室流出道室早。并且Holter示24小時室早次數≥10000次或占24小時總心搏比例≥20%。

排除疾病：（1）器質性心臟疾病；（2）系統性全身疾病；（3）水電解質紊亂引起的室早患者。（4）導管消融靶點并非位于右室流出道。

對入選的41例患者分為觀察組及對照組。其中觀察組組22人，對照組19人。

觀察組男10例，女12例。平均年齡（43.57±18.47）歲。對照組男9例，女10例。平均年齡（35.90±9.92）歲，兩組患者性別、年齡組成上均無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 EnSite Velocity組

在局麻下以SELDING'S穿刺法，經右側頸內靜脈插入一根6F冠狀竇電極至冠狀靜脈竇，從右股靜脈插入1根6F四極電生理導管至右心室，右股靜脈插入1根8F四極電生理導管放置Safire導管（美國圣猶達公司）為標測、消融導管，對右室流出道行三維建模，術中局部激動順序標測、單極電圖標測和起搏標測相結合的方法尋找室性期前收縮靶點；激動標測消融導管記錄的局部電位至少領先體表心電圖室性期前收縮QRS波起始點20 ms。然后在最早的心室激動點行起搏標測，以起搏與自然發作的室性期前收縮12導聯心電圖中≥11個導聯QRS波形態完全相同的部位作為消融靶點。單極電圖是指單極導聯局部電位成QS型；設置溫控模式，溫度55度，功率在間隔部為30～40 W，游離壁20～30W，時間120～180s。

在最佳靶點試放電10～20 s，放電過程中出現室早消失或出現短陣同形態室速，則連續放電達60～90 s。

1.2.2 常規組

在局麻下以SELDING'S穿刺法，經右側頸內靜脈插入一根6F冠狀竇電極至冠狀靜脈竇，從右股靜脈插入1根6F四極電生理導管至右心室，右股靜脈插入1根8F四極電生理導管放置溫控消融導管（美國強生公司）至右室流出道。所有入選患者均采用激動順序與起搏標測兩者結合的標測方法以確定最佳的消融靶點：起搏標測的標測部位室性早搏形態與自發室性早搏的形態在體表12導聯心電圖上的形態相同為消融靶點，激動標測體表QRS波起點提前大于20 ms以上。使用強生溫控消融導管對消融靶點進行射頻消融，設置溫控模式，溫度55度，功率在間隔部為30～40 W，游離壁20～30 W，時間120～180 s。在最佳靶點試放電10～20s，放電過程中出現室早消失或出現短陣同形態室速，則連續放電達60～90 s。

1.2.3 消融成功指標

（1）即刻成功標準：消融后室性期前收縮消失，觀察30 min后室性期前收縮未恢復，同時給予靜脈滴注異丙腎上腺素誘發。（2）遠期成功標準：術后6個月復查24 h動態心電圖，室性期前收縮總數較術前減少90%以上，室性期前收縮相關癥狀明顯改善。

1.2.4 術后隨訪

術后每個月至門診復診，連續3個月。隨后3個月隨訪1次。隨訪期間如有心悸、胸悶等不適就近醫院行心電圖檢查明確。以相關癥狀、心電圖及24小時動態心電圖作為消融成功的隨訪標準。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組的手術時間、X線曝光時間、放電次數、手術即刻成功率、復發率及并發癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數資料以例數（n），百分數（%）表示，采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

室性早搏起源位置，41例患者前間隔8例，中間隔24 例，后間隔5例，前游離壁2例，后游離壁2例。術中觀察組平均X線照射時間為（5.1±2.2）min，手術時間為（78.5±10.5）min。對照組平均X線照射時間為（25.4±1.6）min，手術時間為（101.8±18.4）min。觀察組X線照射時間顯著少于對照組（P＜0.05），兩組手術時間比較差異顯著性（P＜0.05）。放電次數觀察組（3.5±1.2）次，對照組（8.1±2.6）次，觀察組明顯小于對照組（P＜0.05）。觀察組患者22例，成功22例，對照組患者19例，成功18例，1例消融后仍有室性早搏，擇期使用EnSite Velocity標測后消融成功。余患者觀察30 min同時靜脈點滴異丙腎上腺素均未出現室性早搏。即刻成功率兩組無統計學差異（P＞0.05），隨訪3～6月后，行24 h動態心電圖檢查，復發室性早搏＞10000次/24 h，為手術失敗。觀察組無復發，對照組有3例復發。復發率兩組有統計學差異（P＜0.05）。復發患者用EnSite Velocity標測后消融成功，繼續隨訪6個月后無復發。兩組均未出現并發癥。

3 討 論

研究[3]表明來源于右室流出道室早的射頻消融治療優于藥物治療，射頻消融已成為頻發室性早搏的重要治療選擇。然而以往的射頻消融主要是在X線下完成的。在X線的透視下定位消融導管的移動，通過激動標測或起搏標測確定消融靶點，然后進行消融操作。X線帶來的電離輻射對皮膚、生殖系統、血液系統、晶狀體、甲狀腺等均有不同程度影響，甚至增加腫瘤的發生率[4]，尤其是兒童與孕婦、免疫功能低下的患者對X線損傷會更加敏感[5]。除此之外，術者長期鉛衣負重使脊柱及膝關節損傷的發生率明顯增加。X線指導下的消融同一時間只能提供心臟的二維結構，無法判斷導管所在的精確位置。二維標測方法行室性心律失常射頻消融不僅耗時長，而且成功率較低、復發率高。隨著三維標測系統在臨床上的廣泛應用，室性心律失常射頻消融取得新的突破，尤其在復雜、疑難的心律失常治療中有著重要的地位。 三維標測系統在心臟解剖結構和心律失常定位方面具有明顯的優越性。Ensite Velocity系統能動態顯示導管的空間位置，并且有“記憶”和連續采點功能，利用標測電極在心臟的內膜表面的移動進行連續采集樣點[6]，可同時進行建模和標測，采集局部電壓信息、激動時間、激動頻率等信息，并把采集到的資料以不同顏色的方式在構建的三維模型上顯現。對已經放電消融的部位可作準確的標記，降低靶點標測時間及重復或無效放電。本研究進一步表明了使用Ensite Velocity系統不僅減少了手術時間及X線曝光時間，還能更準確、有效地確定消融靶點，避免重復、無效放電，提高手術成功率，減少復發率。

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