中醫“治未病”理論對慢性心力衰竭二級預防的指導意義

劉 陽，張冰睿，薛一濤*

（1.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250000；2.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東 濟南 250000）

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是一種復雜的臨床綜合征，是各種心臟結構或功能異常損傷心室充盈和（或）射血能力的結果[1]。臨床調查顯示，我國慢性心衰的發病率為0.9%，發達國家高達1%-2%[2]，具有高發病率、高危險性的特點，已成為嚴重危害人類健康的一大疾病。因此，提高慢性心衰患者生存率，改善患者的生活質量，減少家庭和社會的負擔，逐漸成為醫學界關注的熱點。薛一濤教授，山東中醫藥大學大學博士生導師，基于“治未病”思想，在中西醫結合治療心衰、冠心病等方面經驗頗豐。

1 中醫“治未病”理論與現代預防醫學

中醫“治未病”理論是中醫學的重要理論，貫穿中醫實踐的各個方面，在中醫學防治心力衰竭中發揮著重要意義?，F代醫學提出治療慢性心衰的三級預防。即：一級預防為病因預防，二級預防為疾病初期采取的預防措施，早期發現、早期診斷、早期治療，三級預防為康復治療[3]。其理論與未病先防，已病早治，既病防變的中醫“治未病”理論不謀而合。

“治未病”理論的提出最早可追溯至《黃帝內經》，準確理解“未病”的概念在“治未病”理論中有重要地位?！端貑枴に臍庹{神大論》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”《靈樞·逆順》曰：“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也，其次刺其已衰者也……上工治未病，不治已病。”《素問·刺熱》曰：“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤；脾熱病者，鼻先赤；肺熱病者，右頰先赤；腎熱病者，頤先赤。病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病?！敝煜驏|等[4]認為此“未病”，可分為兩種情況：一種情況是外象上無征象，病象未充分顯露。另一種情況是已病情況下，已病部位相關的臟器處于病前狀態?！拔床　辈煌凇捌饺恕保m沒有臨床癥狀但其內在臟器若已出現患病前兆，醫者理應重視，早做治療?！峨y經》從另一角度出發認為若一臟器病變，要認識到其相關臟器可能處于病前狀態，宜及時阻斷其傳變，以防并發其他臟器疾病。即：“所謂治未病者見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣無令得受肝之邪，故曰‘治未病’焉?！币虼?，中醫“治未病”理論認為，對于“平人”，應在平時注重養生和預防，防患于未然，即未病先防；對于已出現不適主訴而無證候的“未病人群”，提出使用“但見一癥便是”或“以方測證”的方法早期發現、早期診斷、早期治療；對于“患病人群”，要謹防疾病傳變。

慢性心衰的二級預防是針對發生過心力衰竭的患者，通過查找心衰發生的病因，糾正所有可干預的誘發因素，通過早期發現、早期診斷、早期治療，達到提高心衰生存率、改善生活質量的目的。

2 慢性心力衰竭的中醫病機

慢性心衰，中醫學屬心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”范疇。薛一濤教授認為，慢性心衰病機總屬本虛標實，病理因素以氣虛、血瘀、水濕、痰飲為主。心衰早期患者病情較輕、病勢較緩，多以輕微的胸悶氣短為主要臨床表現，內在臟器尚無實質性損害，病象并未完全表露，此期多以氣虛為主，未傷及元陽；心衰發展至中期，痰飲、水濕內生，加之宗氣內虛，心衰癥狀加重，此期胸悶憋喘明顯加重，甚則出現夜間不能平臥；心衰終末期，病情危重，陽氣亡失，甚則陽虛厥脫[5]，此期治療難度極大，病人生存幾率明顯下降，病后恢復不甚樂觀，而且極易再次發生心衰。

3 慢性心力衰竭的防治

現代醫學將慢性心衰分為A期：前心衰階段；B期：前臨床心衰階段；C期：臨床心衰階段；D期：難治性終末期心衰階段[6]。周華教授根據慢性心衰病情進展將其分為四個階段，A期：病人無器質性改變，但具有高度危險性；B期：病人無心力衰竭的癥狀，但有心臟器質性改變；C期：病人反復出現心力衰竭癥狀；D期：在藥物治療基礎上，安靜時有明顯心力衰竭癥狀[7]。

趙淳[8]教授認為慢性心衰A階段以氣陰兩虛、心氣虛、陰虛內熱、陰虛陽亢為主，兼夾血瘀痰阻之證；B階段，以氣虛痰阻血瘀證、陰虛內熱、陰虛陽亢，兼痰瘀之證。遂提出A、B階段宜早期、長期選采用滋陰降火、養陰清熱、平肝潛陽、滋養肝腎的治療方法。C、D階段，為水泛、瘀血、痰阻重證，可采取益氣溫陽、活血通絡、利水消腫的方法。田麗芬[9]教授認為“脾胃失調，痰瘀互結，五臟相關”，認為心衰病機在于脾失健運，心失所養。宜溫補脾陽，以防心病。

薛一濤教授基于“治未病”思想，在中西醫結合治療心衰、冠心病等的方面經驗頗豐。他認為慢性心衰及時發現，越早治療，對于提高生存率，改善生活質量有更大益處。慢性心衰的二級預防包含A期、B期，更側重于B期。自古以來，良好的生活方式影響著我們的健康，對于疾病的治療也都強調以預防為主，防治結合。《黃帝內經》提倡“法于陰陽，和于術數，飲食有節，起居有常，不妄作勞”，認為“虛邪賊風，避之有時，恬惔虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”。通過順應四時，調整身心，勞逸結合，使機體保持健康狀態。心力衰竭的發病原因有很多，成人慢性心力衰竭的病因主要有冠心病、高血壓、瓣膜病和擴張性心肌病，而誘發心力衰竭和加重的誘發因素亦有很多，如感染、勞累、情緒激動、心律失常、鈉鹽攝入過多等。所以防治慢性心衰，未病先防應從必須積極治療原發病入手，減少誘發因素，此更側重于A期的早早期預防治療。

同時他認為，臨床上出現心臟結構異常，但無明顯心衰的臨床癥狀和體征的患者并不少見，其屬慢性心衰的早期，慢性心衰B期。臨床表現多有活動后胸悶氣短，夜間憋喘，周身無力，面色淡白，舌質淡暗，脈沉等氣虛血瘀的表現[10]。心臟搏動依賴于心氣，心氣不足，推動無力，血行不暢而致瘀阻，此氣虛為本，血瘀為標。久之氣虛傷及陽氣，而致心陽虛，陽虛血行無力，心脈瘀阻，陽虛運水無力，痰濁水濕內生，痰瘀互結，而使心衰癥狀加重。若陽損及陰，陰陽俱虛，則易生諸病。遂心衰的診治應早期發現、早期診斷、早期治療，早期以益氣活血為主。

附病案1則

患者女性，60歲，2017年09月09日首診。胸悶、心慌2月，加重4天。現證見胸悶、氣短，后頭部脹痛，頭暈，口干、口苦，胃脘部不適，胃脹，呃氣，體力差，雙下肢乏力，平素畏寒。納一般，眠差，大便不成形，小便有灼熱感，色黃，舌暗苔少，脈弦。心臟彩超示：AO：33 mm，LA：45 mm，RV：26 mm，IVS：9 mm，LV：61 mm，LVPW：5 mm，PA：24，LVEF：0.45。診斷：缺血性心肌病心功能不全1級。處方：黨參30 g，黃芪30 g，桂枝15 g，丹參30 g，砂仁9 g，延胡索15 g，蒲黃9 g，五靈脂9 g，川芎15 g，木香9 g，陳皮15 g，茯苓15 g。

《金匱要略》提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。薛一濤教授認為應根據疾病的發展規律，聯系相關臟腑進行治療。慢性心力衰竭反復發作者，多以老年為主，“年四十而陰氣自半也，起居衰矣；年五十，體重，耳目不聰明矣；年六十，陰萎，氣不衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣?！崩夏昊颊咭阅I虛為主，腎虛多損及心陽，心陽不足，宗氣內虛，胸陽不展易見胸悶、氣短；心陽不足、心氣不足，不能推動血液運行，血行不暢，瘀血內阻易則見胸痛；腎虛無以治水，水凌心肺易見心慌等癥。腎虛久之影響心臟，心腎相交，心病亦會累及腎臟，遂反復心衰患者應以顧護心腎為主。

附病案1則

患者男性，75歲，2017年10月15日首診。陣發性胸悶氣短15余年，加重10天?，F證見胸悶伴氣短，偶有夜間不能平臥，自汗，手足發涼，畏寒，體力較差。納可，眠差，大便調，小便頻，夜尿多，舌暗苔厚，脈沉。心電圖示：T波地平。心臟彩超示：AO：36 mm，LA：35 mm，RV：24 mm，IVS：12 mm，LV：68 mm，LVPW：5.2 mm，PA：24，LVEF：0.41。示1）節段性室壁運動不良2）二尖瓣輕度關閉不全3）三尖瓣輕度關閉不全4）中度肺動脈高壓。診斷：1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 2）缺血性心肌病 心功能不全2級。處方：附子12 g，砂仁9 g，甘草9 g，黃芪45 g，黨參30 g，桂枝15 g，茯苓30 g，豬苓15 g，澤瀉30 g，車前子30 g，當歸15 g，丹參30 g，葶藶子30 g，人參15 g。

綜上，薛一濤教授認為慢性心衰若發展至終末期，治療難度大，復發率高，病人負擔重，遂心衰的治療應更重視二級預防，提倡早期發現、早期診斷、早期治療。一方面嚴格控制原發病，減少其帶來的損害，同時減少誘發因素。另一方面提倡早期干預，同時謹防疾病傳變。心衰早期多以氣虛血瘀證為主，治療多以益氣活血為主，心衰發展，治療更應顧護心腎。