166例臨時起搏器植入術后并發癥的分析

解 建，鄧新桃，趙建祥，洪 淵

（揚州大學醫學院附屬興化市人民醫院，江蘇 泰州 225700）

臨時起搏器在嚴重緩慢性心律失常的救治和預防性治療中發揮著重要作用[1]，同時也是行非心臟手術保證其順利渡過手術麻醉期的一項重要保障措施，提高了麻醉以及手術的耐受性和安全性[2]。但在起搏器植入后有一些并發癥發生，從2008年10月～2014年10月我院對166例患者行心臟臨時起搏器植入，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年10月～2014年10月間我院對166例（男103，女63）心律失常患者采取植入臨時心臟起搏器，患者的年齡范圍48～75歲，平均年齡58歲。臨時起搏器由美敦力公司生產。其中30例三度房室阻滯；將要接受全身麻醉及大手術的患者（53例心動過緩，30例心電圖有雙束支阻滯但無心動過緩，8例不完全性三分支阻滯）；29例持續性房顫伴3 s以上長間隙；16例起搏器依賴患者更換起搏器前。

1.2 手術方法

所有患者術前行常規檢查，選擇經皮股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內靜脈等經靜脈穿刺，應用Seldinger穿刺法穿刺[3]，144例患者我們采用經右股靜脈穿刺方法，5例患者我們采用左股靜脈穿刺法，另外有14例患者我們采用左側鎖骨下靜脈穿刺方法，還有3例患者我們采用右頸內靜脈穿刺方法，在X線透視輔助下，將起搏導線逐步置入達右心室心尖部，在確認電極導線接觸右心室良好后，測定起搏閾值小于1V，再將導管尾部與起搏器連接，增加3倍閾值電壓按需起搏。術后絕對臥床休息，心電監護。

2 結 果

我院166例患者均順利植入臨時心臟起搏器，手術成功率100%，術中和術后未見死亡病例。臨時起搏器植入術后并發癥共8例，占4.8%；主要有導管移位2例（0.12%），起搏閾值增高2例（0.12%），膈肌刺激1例（0.06%），氣胸1例（0.06%），下肢靜脈血栓1例（0.06%），心肌穿孔1例（0.06%）；

導管移位：為最常見并發癥，一般發生于患者被搬運的過程中，心電圖的表現為：間歇性起搏或不起搏。解決方法：在透視下重新調整電極導線位置。

閾值增高：發生于術后3d，心電圖表現為不起搏或間歇性起搏。提高輸出電壓后起搏器工作良好。

膈肌刺激：患者可覺腹部跳動感或引起頑固性呃逆（打嗝），主要是由于電極導線插入位置過深，電極靠近膈神經所致，可將導管退出少許，癥狀消失即可。

氣胸：表現為胸悶、刺激性咳嗽，透視提示少量氣胸（肺壓縮不到10%），臥床休息、吸氧后癥狀緩解，7天后復查透視提示肺完全復張。

下肢靜脈血栓：發生在術后7天，主要癥狀有患側下肢疼痛、腫脹和活動受限，體征有下肢水腫。做患側下肢股靜脈彩超示：血栓樣低回聲，予低分子肝素5000u/次，q12h，皮下注射，用藥后7天復查彩超示血栓消失，繼續華法林抗凝3個月，定期監測血凝。

心肌穿孔：表現為胸痛、腹痛等癥狀，X影像顯示電極導線向前移位，提示電極導線穿孔，心臟超聲檢查無心包積液。在X線和心電監測下漸退導管，重新調整電極導線位置后癥狀緩解。

3 討 論

研究表明，臨時心臟起搏器植入并發癥的發生率于以下幾點密切相關：（1）手術醫師的操作水平；（2）起搏器導管保留時間；（3）術后起搏系統護理狀況等。

臨時起搏電極導線頭端電極呈柱狀，植入后易致導線移位，植入術中應固定牢、同時保證合適的張力，張力過大或過小均可致電極移位的發生。搬運患者時要小心，防止電極移位。

閾值增高的導致因素為電極導線周圍心肌組織炎癥、水腫、充血甚至缺血壞死，以及電極導線微移位，使起搏閾值增加。處理措施為可提高輸出電壓，若仍無效，則需重新調整電極導線位置或從其他血管途徑再次置入新的臨時起搏導線。

氣胸是鎖骨下靜脈穿刺中最多見的并發癥，通常是因為靜脈穿刺時針尖刺入過深，或者由于刺入的針尖與胸壁表面成角加大，誤入胸腔而引起，一旦發生，應立即拔除穿刺針，必要時攝直立位的X線片以確診。小量氣胸不需特殊處理，少數是嚴重的張力性氣胸，應積極處理。

股靜脈穿刺后由于穿刺側下肢制動，同時由于電極導線對血管的刺激甚至堵塞作用，容易形成穿刺側下肢的靜脈血栓。因此對于臨時起搏器需放置時間較長或高凝狀態的患者，應選用鎖骨下靜脈穿刺或頸內靜脈穿刺，便于患者早期下肢活動，另外盡可能縮短臨時起搏時間。術后服用小劑量阿司匹林預防血栓形成，必要時給予低分子肝素抗凝治療。

心臟穿孔臨時起搏電極導線質地較硬，在植入時，動作要輕柔，在透視輔助下無障礙送管。一旦發生穿孔，可在X線和心電監測下逐漸退出電極導線，再次調整導線位置。同時做好心包穿刺甚至手術修補的準備。

綜上所述，臨時心臟起搏器是一種最有效、最簡單的急救措施，也可為外科手術順利進行提供保證。完善術前準備，規范術中操作，加強術后對患者的宣教，可降低并發癥的發生率，提高臨時起搏器并發癥早期識別能力并及時處理有重要意義。

[1] Gammage MD.Temporary cardiacpacing[J].Heart,2000,83(5):715.

[2] 李廣平.實用臨床心電生理學[M].北京,中國醫藥科學出版社,1997.6:439.

[3] Gauss A,Hubne C,Meierhenrich R,et al.Perioperative transcutaneous pacemaker in patients with chronic bifascicular block or left bundle branch block and additional first-degree atrioventricular block.Acta anaesth Scand,1999,43(7):731-736.