心房顫動患者左右下肺靜脈共干合并左側房室旁道一例

肖明陽 Laxman Gyawali 胡天洋 蘇立

討論肺靜脈是房顫觸發灶的主要來源，其解剖結構與房顫消融成功率有密切聯系。影像學資料顯示肺靜脈變異率大約在30%～40%，其中右中肺靜脈和左肺靜脈共干是最常見的變異類型，而下肺靜脈共干十分少見，發生率不足1%[1]。盡管起源于正常下肺靜脈的房顫觸發灶很少，但多達36%～67%的下肺靜脈共干中可檢測到觸發灶[1]，這可能是因為共干肺靜脈具有較大的管徑和豐富的肌袖組織，增加了電激動的發生率和各向異性程度。

下肺靜脈共干消融需注意兩點：①大部分下肺靜脈共干后方緊鄰食管，故消融該區域時應適當降低消融能量和縮短消融時間，防止發生心房食管瘺[1-2]；②常規的環肺靜脈隔離術并不適用于下肺靜脈共干患者，Yu等[1]率先嘗試“三環法”，即分別隔離左、右上肺靜脈和共干的下肺靜脈，隨訪1年內12例患者中僅1例復發。Ihara等[2]采用“單環法”，即同時隔離兩側上肺靜脈和下肺靜脈共干口，隨訪1年內3例患者均無復發。

Ihara等[2]對137例接受房顫導管消融的患者進行回顧性研究發現，3例下肺靜脈共干者均合并左側房室旁道，余134例非下肺靜脈共干者僅1例合并右側房室旁道，統計學差異顯著(P<0.001)，從而推測下肺靜脈共干與左側房室旁道的形成在胚胎發育過程中有密切聯系。本例患者經電生理檢查證實了左側游離壁隱匿性旁道的存在，進一步支持了Ihara等[2]的推測。房室旁道可能參與房顫的觸發機制，消融旁道可以顯著降低房顫復發率[3]，故對存在下肺靜脈共干變異的房顫患者進行肺靜脈隔離術時，術者應仔細尋找有無左側房室旁道并存，建議首先消融旁道，再行肺靜脈隔離。

總之，對于下肺靜脈共干變異的房顫患者，應注意采用特殊的消融術式，就目前資料而言，“三環法”和“單環法”都是安全有效的選擇；在隔離下肺靜脈共干時需要降低消融能量以防止食管損傷；術中行電生理檢查明確有無左側旁道是十分必要的。……