重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物聯合肝素鈉治療急性ST段抬高型心肌梗死33例觀察與護理

嚴 俊，賀 婧，史麗麗，劉光玲，張艷玲，王亞蘭，惠雪亮，王建剛

（陜西高陵長慶油田職工醫院心血管內科，陜西 西安 710201）

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，通常多為在冠狀動脈不穩定斑塊破裂、糜爛及內皮損傷基礎上繼發血栓形成導致冠狀動脈急性、持續、完全閉塞、血供急劇減少或中斷，從而導致心肌細胞缺血、損傷和壞死過程的綜合征。它起病急驟，病死率高。靜脈溶栓治療目前仍是STEMI早期灌注治療策略，特別是對沒有條件進行介入治療的基層醫院，同樣可起到挽救瀕死心肌作用，達到改善預后降低病死率的目的。溶栓治療前肝素化抗凝，可提高早期冠狀動脈再通率、減少再閉塞，縮小梗死面積。重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物，化學名為瑞替普酶，為第三代特異性溶栓劑，開通血管率可達80%以上，已被廣泛應用于臨床。通過溶栓前后的護理干預，對降低并發癥發生率與死亡率，提高搶救成功率至關重要。現選取2016年11月1日～2017年10月31日我院收治采取重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物聯合肝素鈉靜脈溶栓治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者33例護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月1日～2017年10月31日我院收治采取重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物聯合肝素鈉靜脈溶栓治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者33例，其中男28例、女5例；年齡38～78歲。前壁心肌梗死（包括前間壁、局限前壁、廣泛前壁等）15例，下壁心肌梗死16例，下壁并后壁梗死1例，側壁梗死1例。發病時間：從發病距入院時間＜2 h者11例，2～3 h者19例，3～4 h者2例，4 h以上者1例；入院至溶栓開始≤10分鐘者15例，102～0分鐘者15例，20～30分鐘者2例，30分鐘者1例。均符合急性ST段抬高型心肌梗死溶栓的適應癥，且無禁忌癥[1-2]，經簽署知情同意書后溶栓治療。

1.2 方法

常規給予阿司匹林、硫酸氯吡格雷片劑各300 mg嚼服，及阿托伐他汀片劑20 mg口服；即刻靜脈注射普通肝素5000 U（60～80 U/kg），迅速開通三路靜脈通路，分別給予0.9%N.S50 mL+普通肝素以12 U/（kg·h）靜脈泵入，重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（0.9%N.S10 mL+18 mg）+（0.9%N.S10 mL+18 mg）分兩次靜脈注射，相隔30分鐘。同時給予極化液、硝酸甘油等對癥治療。溶栓前及溶栓后應監測APTT，保持APTT約50～70秒，并維持48小時。48小時之后，將普通肝素鈉逐漸減量停用，更換依諾肝素鈉注射液序貫抗凝治療。

2 觀察與護理

2.1 溶栓治療前

入院后患者絕對臥床休息，常規心電監測（使用除顫功能監護儀）觀察生命體征變化，氧氣（2～4 L/min）持續吸入，開始溶栓前采集靜脈血檢測血常規、心肌酶譜、肌鈣蛋白、凝血五項、血小板計數等，建立2-3組靜脈通路，選擇在同一上肢或下肢建立兩條及以上靜脈通路，盡量使用留置針。為了方便溶栓過程中準確監測血壓等，同時方便準確采集血液標本，應保留一側上肢。對患者心理安慰，以減輕恐懼、焦慮等負面情緒[1]，以積極的心態配合搶救團隊的相關治療和護理。備好各種搶救儀器及藥品，嚴格執行查對制度，確保溶栓過程順利。靜脈注射普通肝素5000 u（0.8 mL）給予肝素化預處理。

2.2 溶栓時

2.2.1 確保用藥安全

重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（0.9%N.S 10 mL+18 mg）+（0.9%N.S 10 mL+18 mg），每次緩慢推注2分鐘以上，兩次間隔為30分鐘；兩次靜脈給藥的間隔期以生理鹽水或5%葡萄糖維持通路。從另一靜脈通路給予普通肝素鈉，以12 U/（kg·h）靜脈泵入。遵醫囑按時采血，根據APTT化驗結果調整肝素鈉泵入速度。

2.2.2 嚴密觀察病情

第一劑溶栓劑靜脈注射后，重點觀察是否出現牙齦出血、再灌注心律失常、低血壓、呼吸困難、心臟驟停等。嚴密監測生命體征及心電圖的變化，尤其是心律、心率、血壓的變化，以間隔15 min測量一次血壓為標準。

2.2.3 出血的觀察及處理

出血多出現在皮膚黏膜與口腔黏膜等部位[2]，因此需重點關注皮膚黏膜、牙齦、球結膜、穿刺點等出血高發部位有無出血及出血傾向。常規使用留置針，盡量減少穿刺次數，有效按壓穿刺部位均可預防穿刺點出血。

2.2.4 心理護理

心肌梗死導致的胸痛與瀕死感，易致患者躁動不安，機體氧耗增加，可使病情進行性加重。故不應該忽略人文關懷，應及時進行心理疏導與安慰，保持搶救秩序忙而不亂，及時溝通病情，讓患者及家屬對診療保留足夠信心，酌情遵醫囑使用鎮靜劑。

2.3 溶栓結束后

2.3.1 密切觀察病情變化，處置并發癥

對心率、心律、血壓等變化及波動保持足夠警覺，警惕室顫等惡性事件發生，精確靜脈泵入予多巴胺、重酒石酸去甲腎上腺素等搶救藥。

2.3.2 按臨床路徑及診療規范配合采血及心電圖等檢查

采血及床旁心電圖均嚴格按照時間節點執行，醫護之間默契配合，既有分工又有協作，共同保證輔助檢查順利完成。

2.3.3 觀察藥物的作用，預防不良反應

普通肝素鈉維持48小時，48小時之后用依諾肝素鈉注射液4000 U腹壁皮下注射，每日2次，連續用至轉院，一般2～7天后停藥。每次注射完畢用干棉簽按壓針眼處15～20 min，預防皮下瘀斑。使用血管活性藥物的過程中應密切監測血壓等，注意觀察有無面色潮紅、頭暈、頭痛、惡心等癥狀，及時與醫生溝通，必要時遵醫囑給予調整。指導正確服用阿司匹林、他汀等藥物，并提高其長期服藥的依從性。

2.3.4 專科護理

循序指導患者絕對臥床休息、床上運動、床邊運動、室內運動、室外運動，提供安靜的環境，保證充足的睡眠。配合營養師給予飲食指導，保持大便通暢。利用教學模具、宣傳版畫、微信等進行心肌梗死及冠心病方面健康宣教，做好轉院準備。

3 結 果

33例患者溶栓后出現心律失常3例、心力衰竭5例、低血壓1例、牙齦出血13例，均及時發現、及時處理，未發生嚴重后果。經過精心治療護理后，33例患者均平穩轉上級醫院，且順利進行了冠脈介入治療，跟蹤隨訪患者目前病情穩定，部分患者正在進行心臟康復治療。

4 討 論

時間就是心肌，時間就是生命。急性ST段抬高型心肌梗死有溶栓指征時，護理人員應立即配合醫生，進行溶栓治療。使用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物聯合肝素鈉靜脈溶栓治療心肌梗死具有再通率高、并發癥少的優點[3]，是不具備冠脈介入條件的基層醫院首選的方法。

在溶栓治療時，心血管內科護理人員應發揮專科護士的優勢，以敏銳的觀察力、過硬的操作技能、良好的應急能力，嚴密觀察病情變化，全力配合醫生進行搶救，減少終點事件，確保治療效果，為改善患者預后發揮重要作用。