宮腹腔鏡聯合手術與陰式手術治療剖宮產子宮切口憩室的研究分析

顧小燕 楊大震 曹 劍 花向東 翟永寧 孫平平 王素敏

（南京醫科大學附屬婦產醫院婦科，江蘇南京210004）

宮腹腔鏡聯合手術與陰式手術治療剖宮產子宮切口憩室的研究分析

顧小燕 楊大震 曹 劍 花向東 翟永寧 孫平平 王素敏

（南京醫科大學附屬婦產醫院婦科，江蘇南京210004）

目的 探討兩種不同手術方式治療剖宮產子宮切口憩室的療效。方法 回顧性分析2015年1月至2017年1月南京醫科大學附屬婦產醫院收治的32例剖宮產術后子宮切口憩室患者，其中7例選擇宮腹腔鏡聯合手術（腔鏡組），25例選擇陰道手術（陰式組），比較兩種術中及術后月經的改變及疤痕憩室修復狀況。結果 兩組均順利完成手術，腹腔組無術中中轉開腹手術病例。腹腔組的手術時間較陰式組延長，術中出血量和住院費用增加（P＜0.05）；兩組肛門排氣時間和住院時間相當（P＞0.05）；兩組月經改善情況、術后憩室修復情況差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 對于剖宮產子宮切口憩室患者，給予宮腹腔鏡手術與陰式手術治療均有效，各有優缺點，臨床醫生在選擇手術方式時，可結合患者實際情況選擇。

剖宮產瘢痕；子宮切口憩室；宮腹腔鏡；陰式手術

剖宮產子宮切口瘢痕憩室（PCSD）實質上是剖宮產手術后子宮肌壁切口局部瘢痕愈合不良形成的缺損，是剖宮產手術最常見的遠期并發癥[1]。從國際趨勢來看，剖宮產率逐漸上升。PCSD已經成為婦產科臨床關注的焦點問題。宮腹腔鏡手術和陰式手術均為當前治療剖宮產子宮切口憩室的常見術式，本研究將其應用于治療子宮切口憩室，對比兩種手術治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析分析南京醫科大學附屬婦產醫院2015年1月至2017年1月收治的32例PCSD患者資料，患者入院均經影像學檢查和臨床癥狀檢查確診，符合臨床中關于PCSD的診斷標準[2]。根據手術方法的不同分為兩組，行陰道手術的25例納入陰式組，行宮腹腔鏡聯合手術的7例納入腔鏡組。年齡26～41歲，32例均經病理證實排除可引起上述臨床癥狀的其他婦科疾病及血液系統疾病。兩組患者一般資料對比無顯著差異（P＞0.05），詳見表1。

1.2 治療方法：腔鏡組麻醉成功后建立氣腹，先行宮腔鏡檢查，觀察宮腔的形態，憩室的位置和范圍。腹腔鏡探查盆腔情況，通過宮腔鏡指示憩室的位置和邊界，確定手術部位。打開膀胱返折腹膜，下推膀胱至陰道前穹隆處，探查子宮憩室及附近瘢痕組織分布情況，并一一切除，確認切除完畢后，修整創緣，采用可吸收縫合線間斷分層分割后子宮切口。連續內翻縫合漿肌層，連續關閉膀胱腹膜反折。術畢，使用宮腔鏡最后確認憩室修補是否成功。陰式組取膀胱截石位，導尿管排空膀胱，鉗夾宮頸上唇向下牽拉暴露陰道前穹隆，于宮頸陰道間隙注射稀釋垂體后葉素，水壓分離膀胱宮頸間隙，橫形切開陰道前穹隆，將膀胱推開至膀胱腹膜返折。在子宮內放置宮腔擴大器，并觸摸子宮膜，探尋組織薄弱地方確定為憩室，定位后，將周圍瘢痕組織分布情況，并一一切除，確認切除完畢后，修整創緣，采用可吸收縫合線間斷分層分割后子宮切口。完成后，再次檢查，對于仍有薄弱的地方，進行加固縫合。縫合腹膜返折，充分止血，陰道填塞碘紡紗2條，術后24 h取出。

表1 兩組患者一般資料對比 （x±s）

1.3 觀察指標：記錄兩組患者術中出血量、住院時間、手術時間、住院費用以及術后肛門排氣時間；術后3～6個月回訪患者月經改善情況，門診復查陰道超聲了解憩室切口愈合情況。

1.4 療效指標：①手術后經期恢復至剖宮產術前水平或者經期＜7 d為治愈。術后經期較前有明顯縮短或5～7 d為好轉。經期較術前無明顯改變為無效；②術后憩室的修復情況評估陰道超聲提示子宮切口處無憩室圖像為治愈，陰道超聲提示子宮切口處仍有憩室圖像，但憩室體積消失70%以上為好轉，陰道超聲提示憩室體積無明顯變化為無效。

1.5 統計學處理：采用SPSS軟件分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中和術后情況比較：兩組均順利完成手術，腹腔組無術中中轉開腹手術病例。腹腔組的手術時間較陰式組延長，術中出血量和住院費用增加（P＜0.05）；兩組肛門排氣時間和住院時間相當（P＞0.05），詳見表 2。

2.2 兩組療效比較：腔鏡組有效6例，無效1例，總有效為 85.7%；陰式組有效22例，無效3例，治療總有效率88%，陰式組與腹腔組比較無顯著差異（P＞0.05）。

2.3 術后憩室的修復情況：腔鏡組有效7例，無效0例，治療有效率 100%；陰式組有效24例，無效1例，治療有效率96.0%。兩組治療有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者術中及術后情況比較 （x±s）

3 討論

近年來，隨著宮腔鏡技術的普及，剖宮產后發生子宮憩室的報道也逐漸增多，國外報道經子宮輸卵管造影發現，剖宮產子宮憩室的發生率高達89%[3]，患者在臨床中主要表現為月經出現不明原因的經期延長和不孕等[4]。研究認為[5]陰道超聲是確診憩室的可靠方法，但單純采用超聲檢查敏感度不高，不能完全掌握宮腔憩室狀況，亦不能獲得內膜病理而排除其他子宮內膜病變。宮腔鏡是診斷剖宮產切口宮壁缺損的金標準[6]。有些憩室，如圓錐形、液滴形開口于宮底及包容性憩室，宮腔鏡檢查存在盲區[7]。本研究中有2例患者的超聲檢查結果未見異常。本研究的創新之處在于我們采用宮腔鏡聯合B超檢查直視觀察子宮下段內部結構與缺膜局部形態，聯合B超可同時測量憩室肌層厚度，更客觀準確。內膜活檢排除其他因素致異常子宮出血。宮腔鏡聯合B超檢查利用充盈膀胱與膨宮介質形成的雙向透聲，準確測量憩室厚度從而明確分型與制定手術方案[8]。

PCSD的手術治療方法有很多，包括全子宮切除術、經陰道修補術、宮腔鏡下電切術以及宮腹腔鏡聯合修補術[10]。宮腔鏡是當前治療PCSD的一種創傷最小的手術，具有損傷小、手術時間短的優點，但是該手術容易引起膀胱損傷、子宮破裂等并發癥，且前后屈患者治療效果存在差異。此外，使用宮腔鏡手術治療PCSD后，隨著子宮疤痕凹陷的逐漸增大，患者若再次妊娠會增加子宮破裂的風險。因此，該手術只適用于需要緩解癥狀，子宮壁缺損少的患者，對于有再生育要求的患者應選擇其他手術方式。

本研究顯示，宮腹腔鏡聯合手術及陰式手術術后的月經改善情況及憩室修復情況無明顯差異。陰式手術的手術時間、術中出血量和住院費用較宮腹腔鏡聯合手術有優勢。經陰道修補術中應注意充分推開膀胱以避免膀胱、尿道損傷，避免縫合宮頸管造成宮頸管狹窄或閉合等并發癥，術中修補子宮前壁時應注意在探針指引下連續扣鎖縫合切口，仔細縫合子宮壁全層，必要時可間斷縫合加固盡量使切口對合良好，防止再次形成微管道或子宮憩室。陰式手術利用女性自然腔道，暴露充分、操作精準，有效避免副損傷，避免縫合宮頸管，手術時間短，但不能探查宮腔及腹腔內情況及同時處理其他部位手術。

綜上所述，對于PCSD患者給予宮腔鏡聯合手術和陰式手術治療均有效果，兩種手術各有優點，臨床在選擇術式時，應該嚴格掌握患者適應癥和禁忌癥，結合患者實際情況和意愿選擇。本研究由于樣本量較小，仍有待于今后進行大樣本、長期隨訪的高質量隨機對照研究。

［1］ 張先華，陳哲，費夢，等.宮腹腔鏡聯合手術與陰式手術治療剖宮產術后子宮切口憩室的效果比較［J］.中國綜合臨床，2015，31（1）：63-66.

［2］ 曾朝陽，莊晨玉.兩種手術方式治療剖宮產子宮切口瘢痕憩室的比較［J］.中南醫學科學雜志，2014，33（2）：166-168.

［3］ 張翠芹，賀麗霞.陰式手術與宮腹腔鏡聯合手術治療子宮切口憩室的療效及安全性比較［J］.中國婦幼保健，2015，30（22）：3902-3904.

［4］ 雷婷婷，李玉紅.宮腹腔鏡聯合手術陰式手術修補剖宮產術后子宮切口憩室的近期療效比較［J］.浙江臨床醫學，2015，23（8）：1279-1281.

［5］ 陳雨柔，張蔚，劉福林，等.宮腹腔鏡聯合手術與經陰式手術比較治療剖宮產切口憩室的Meta分析［J］.現代婦產科進展，2016，25（9）：667-672.

［6］ 趙倩，李哲，秦玲，等.3種手術方式治療子宮切口憩室的療效分析［J］.實用婦產科雜志，2016，32（4）：286-288.

［7］ 汪新妮，彭幼，周婷婷，等.宮腹腔鏡聯合手術切除修補子宮瘢痕憩室［J］.廣東醫學，2017，38（7）：1062-1063.

［8］ 許曉峰.剖宮產術后子宮切口憩室三種手術方式治療效果比較［J］.中國實用醫刊，2017，44（7）：84-86.

［9］ 余川蓉，樓江燕.剖宮產切口憩室的診治現狀［J］.醫學綜述，2015，33（5）：833-835.

R719.8

B 學科分類代碼： 32031

1001-8131（2017）06-0556-02

2017-07-25