霍介格教授運用甘味藥治療胃癌經驗擷英

余佳霖霍介格

1.南京中醫藥大學 南京 210046 2.南京中醫藥大學附屬江蘇省中西醫結合醫院

胃癌是全球常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅人類的健康。我國是胃癌的多發國家，發病和死亡例數高達全球的50%[1]。胃癌的西醫治療以手術、放化療為主，但其臨床療效有限且不良反應突出。常見不良反應包括惡心嘔吐、胸悶、腹瀉、骨髓抑制、肝功能異常等，嚴重影響患者的生活質量[2]。中醫藥治療胃癌在改善癥狀、延緩病情發展、提高患者生活質量等方面有一定的優勢。霍介格教授系江蘇省中西醫結合醫院主任中醫師、博士生導師，師承國醫大師周仲瑛教授和江蘇省名中醫徐荷芬教授，診治胃癌的經驗豐富，筆者有幸跟隨霍介格教授學習，現將霍師運用甘味藥治療胃癌的臨床思路和經驗介紹如下。

1 對胃癌病因病機的認識

胃癌在中醫中屬于“噎膈”“反胃”“癥瘕”“積聚”“伏梁”“胃脘痛”等范疇，主要因于飲食不節、情志失調、勞倦內傷、年老體虛及他病久治不愈等因素導致脾胃虛弱，運化失司，發生熱毒、血瘀、痰結、氣滯等病理變化，蘊結于體內形成癌腫。霍師指出本病臨床中常見虛實夾雜，數證相兼，病情復雜，變化多端，但皆以脾胃虛弱為本，治療上應以健脾養胃、補土和中為基本治法，在此基礎上或清泄、或溫通、或消散、或滲利，隨證出入。

2 甘味藥的藥性理論

甘味屬中藥五味中的一種。唐·孔穎達《禮記正義》：“甘味生于百谷，谷是土之所生，故甘為土之味也。”[3]《素問·宣明五氣篇第二十三》中提到：“五味所入，酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾，是謂五入。”關于中藥性味的研究表明，甘味藥中含蛋白質、氨基酸、維生素類成分較高，可影響機體的新陳代謝，增強機體的抵抗力，有“扶正”的作用[4]。

3 甘味藥在胃癌中的運用

甘味藥多歸脾胃經，具有能補、能緩、能和的特點，在胃癌治療中尤為重要。《黃帝內經·靈樞》曰：“少氣者，脈口、人迎俱少，而不稱尺寸也。如是者，則陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫。如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑。”甘味可補陰陽不足，在五行中又屬土，胃癌以脾胃虛弱為主，因此其能廣泛運用于胃癌的治療中。筆者在臨床跟師隨診過程中，發現胃癌以脾虛胃弱、濕阻氣滯證，胃熱陰傷、毒瘀內結證，肝胃不和證，陽虛寒凝證，水濕內停證多見，證型多是虛實夾雜，標本互見。

3.1 甘溫益氣之健脾和胃、理氣化濕 胃癌患者多數由一些基礎慢性胃病發展而來，加之手術、放化療，容易出現脾胃之氣虧虛，氣血不足，運化無力，導致氣機郁滯、濕濁內阻。臨床常見神疲體倦、面色少華、胃部脹痛不適、惡心嘔吐、納呆便溏、少氣懶言、肢體困重，查體可見苔薄白、質淡、邊有齒痕，脈沉細。故當以健脾和胃為主，輔以理氣化濕。常常選用甘溫之品：（1）甘溫益氣、補脾胃氣：多用黃芪、黨參、白術、茯苓、甘草、大棗健脾和中，加入炒苡仁、白扁豆化濕消腫；（2）甘溫補血、和胃健脾：脾胃為氣血生化之源，血為氣之母，若氣虛較重患者除了補益脾胃之氣，還應加入補血之品氣血雙補，多加用甘溫之當歸補益陰血。在脾胃氣旺、元氣充足、營衛調和的基礎上，輔以理氣化濕、抗癌解毒的藥物，標本同治，改善病情。

3.2 甘涼濡潤之養陰清胃、調和陰陽 胃為陽明燥土之腑，喜潤而惡燥，若過食辛辣刺激的食物化燥化熱，或情志失調，化火傷陰，均可導致胃熱陰傷，日久則熱聚成毒，血液運行不暢，毒瘀結于局部，發為癌腫，臨床常見面色晦暗、胃脘部灼熱疼痛、嘈雜不適、食后劇痛、五心煩熱、大便干燥或便血，查體可見舌紅絳、少苔，舌下脈絡增粗，脈細數滑。臨證常用甘涼濡潤之品：（1）甘涼濡潤、滋養胃陰：如南北沙參、天麥冬、石斛、玉竹滋養胃陰，使津液來復、通降和順，同時加入生地入血分、清胃熱；（2）調和陰陽、去除偏性：陰傷則毒瘀內結，此時在加入白花蛇舌草、莪術等清熱解毒、活血化瘀的苦寒藥物的基礎上，選用甘平之甘草調和諸藥、姜半夏和胃而通陰陽，去除偏性，使其趨于平和，不傷胃氣。

3.3 酸甘柔潤之疏肝和胃、緩急和中 土得木而達，木得土而榮，若久病不愈，肝胃兩傷，經疏肝理氣和胃藥治療效果不顯，胃弱氣滯，肝少滋榮，則厥氣橫逆，出現胃脘、脅肋脹滿疼痛，或竄痛、噯氣、吞酸、情緒抑郁、善太息、食納減少，查體可見舌苔薄白或薄黃，脈弦。臨床常選用酸甘之品：（1）酸甘柔潤、抑木扶土：肝為剛臟，肝體陰而用陽，肝陰不足則會疏泄太過，肝氣犯胃，應用酸味藥養肝斂肝，甘平之品養胃生津，臨床常選用烏梅、白芍、五味子、木瓜、山楂等與沙參、扁豆、炒谷芽、甘草合用柔肝濡潤、調養肝胃；（2）緩急和中、抑止癌痛：選用甘味藥如黨參、山藥、太子參等養脾胃津液，配合養陰柔肝之品，以達到緩急止痛的目的。適當佐以理氣之品如川楝子、橘皮等可以防止酸甘之品陰柔呆滯。

3.4 辛甘扶陽之溫中補虛、祛寒散結 陽氣溫運無力，寒氣難以消散，寒性收引且凝滯，則聚結體內形成癌腫，此種證型多因過食寒涼之品或因治療不當過用清熱解毒抗癌的苦寒藥物傷其中陽所致，中陽不足，失去溫煦推動之力，陰寒凝滯，臨床常見面色晦暗、神疲乏力、畏寒肢冷、胃脘冷痛、泛吐清水、不欲飲食、腹痛腹瀉、或見肢體浮腫，查體可見舌質淡胖、邊有齒印、苔薄白，脈沉細無力。選用辛甘之品溫助胃陽。霍師指出，臨床常用抗癌解毒之藥多為寒涼之品，不可一味清熱解毒，應辨證論治，遇脾胃陽虛患者，辛溫之品與甘溫之品合用可以通陽益氣、扶助陽氣，多選用附子、干姜、吳茱萸、桂枝辛溫助陽，甘草、白術甘溫益氣，加入黨參、白蜜共奏溫陽散寒之功。

3.5 甘淡滲利之健脾助運、利水滲濕 人體津液的輸布和排泄依靠脾之運化，肺之宣降，腎與膀胱之氣化，以及三焦之通調水道。當這些臟腑運行失常，運化水濕功能失職，則水液運行障礙，蓄積體內，泛濫于臟腑與軀體之間，留于胃腸則為飲。臨床出現肢體浮腫、腹大痞脹、或黃疸、身體困重、小便不利，查體可見舌淡胖、苔白滑，脈濡緩。霍師臨床常選用甘淡滲濕之品治療胃癌患者的腹水，一般不選用芳香化濕或苦溫燥濕之品，因其容易香燥，燥熱耗氣傷陰。選擇甘淡之品使濕從小便去，又照顧脾胃，如豬茯苓、澤瀉、半枝蓮、澤漆利水滲濕。胃癌患者以脾胃虛弱為本，因此加入白術、黨參、黃芪、桂枝補益脾氣，以防滲濕藥性質趨下，傷及中氣，臨證時應把握好滲濕藥與補益藥物的比例，判斷好標本輕重緩急。

4 病案舉隅

黃某，男，77歲，胃癌術后近6年。2010年10月11日行手術治療，術后病理：粘液腺癌，部分印戒細胞癌，潰瘍型，浸潤胃壁全層，大小彎淋巴結（4/9），人表皮生長因子受體（human epidermal growth factor receptor-2，Her-2）陰性。診斷：胃腺癌PT4N2M0ⅢB期。術后行4個周期化療，2013年胃鏡復查提示局部復發，再次手術治療，未予化療。2016年5月5日初診時神疲體倦，面色少華，胃脘脹痛不適，納食差，腸鳴，大便稀溏，2～3次/d，肢體困重，苔薄白、質淡嫩、上有裂紋，脈弦滯澀。證屬脾胃虛弱、濕阻氣滯證。治以健中和胃、益氣養血、理氣化濕。藥用：黃芪15g，當歸10g，黨參 15g，炒白術 15g，茯苓 15g，蒼術 6g，川樸10g，木香 6g，砂仁 3g（后下），白花蛇舌草 15g，麥冬10g，焦山楂 15g，神曲 15g，仙鶴草 15g，炙甘草 3g。共14劑，每日1劑，早晚各1次分服。

2016年6月2日二診：患者胃脘脹痛有所緩解、納食較之以前有所增加，大便1～2次/d，質稍稀，諸癥均有所緩解，遂持續中藥治療1年，病情穩定。

2017年9月14日三診：患者因飲食寒涼之品，出現噯氣泛酸，畏寒肢冷，大便1～2次/d，質稀，苔薄白、質嫩、上有裂紋，脈沉緩。治以溫陽散寒，在原方基礎上改黃芪為20g，加附子6g、陳皮 10g、桂枝6g、炮干姜6g。后患者癥狀逐漸緩解，門診隨診治療。

按：患者胃癌術后，加之化療藥物攻伐，久治不愈，脾胃之氣受損，氣血虧耗，以致脾胃氣血兩虛，出現神疲體倦、面色少華、納差便溏，則應以健脾和胃、益氣養血為主要治法。脾胃虛弱，氣機升降失常，津液不得運化轉輸，停聚而生濕，出現胃脘脹痛不適、肢體困重等氣滯濕阻的表現，因而輔以理氣和胃。該病例虛實夾雜，標本互見，治療應標本同治。方中黨參、黃芪、白術、茯苓、焦山楂、神曲甘溫益氣以健脾和中，加入甘溫之當歸補血，使脾胃生化有源；蒼術、厚樸、木香、砂仁理氣化濕，白花蛇舌草、仙鶴草抗癌解毒。本患者因手術、化療傷及胃陰，加之年老體弱，舌有裂紋，可加用少許麥冬甘潤之品以養胃陰。炙甘草調和陰陽，去除解毒藥苦寒之偏性，全方陰陽調和，使胃氣得復。后患者復診由于飲食寒涼出現噯氣泛酸、畏寒肢冷的癥狀，屬于陽虛寒凝，加用辛甘通陽之品附子、桂枝、炮干姜以溫陽散寒，改甘溫之黃芪為20g增強健脾益氣之功，氣旺則中焦陽氣得以升提，噯氣泛酸得以緩解。

5 結語

霍師認為胃癌以“脾胃虛弱”為本，“熱毒、血瘀、痰結、氣滯”為標。在其發生、發展過程中，脾胃虛弱貫穿始終，因此“健脾養胃，補土和中”為胃癌的基本治法。甘味藥入脾胃經，能補能緩能和，藥性較為平和，治療胃癌全程顧護脾胃，為治療的主體藥物。霍教授將胃癌分為脾虛胃弱、濕阻氣滯證，胃熱陰傷、毒瘀內結證，肝胃不和證，陽虛寒凝證，水濕內停證5個證型辨證論治。脾胃虛弱、濕阻氣滯證以甘溫益氣補血為主要治法，輔以理氣化濕、抗癌解毒之品；胃熱陰傷、毒瘀內結證以甘涼養陰清胃為主要治法，輔以清熱解毒、活血化瘀之藥；肝胃不和證以酸甘緩急為要，抑木扶土、和中止痛；陽虛寒凝證以辛甘通陽為要，溫中補虛、祛寒散結；水濕內停證以甘淡滲濕為要，健脾助運、利水滲濕。運用甘味藥遵循扶正祛邪的原則，達到“邪去正自安”的效果。除此之外，霍師還指出，臨床胃癌患者證型變化多端，運用甘味藥治療有時并非各法單獨使用，還要根據患者病情來判斷，各法并舉，方得成效。總之，霍師運用甘味藥治療胃癌經驗獨特，療效顯著，值得臨床應用和推廣。