腹腔鏡下腸重復(fù)畸形切除術(shù)患兒臨床護(hù)理分析

鐘菊紅 王瑞英 楊佳訊 樓毅

腸重復(fù)畸形是一種先天性消化道畸形，發(fā)病率低，尤其是新生兒腸重復(fù)畸形更罕見(jiàn)。腸重復(fù)畸形可以發(fā)生在消化道從空腸至直腸的任何部位，其中大多發(fā)生在小腸［1］，常導(dǎo)致腸梗阻、消化道出血、腸穿孔等急性并發(fā)癥［2］。腸重復(fù)畸形患兒常并存泌尿生殖系統(tǒng)畸形、腸系膜畸形、先天性腸閉鎖、胸椎及骨的畸形、腹膜炎畸胎瘤、回腸遠(yuǎn)端憩室及右胸心等其他畸形。手術(shù)是腸重復(fù)畸形的唯一治療方法，而腹腔鏡手術(shù)是目前治療的首選。2015年2月至2017年5月本院收治腸重復(fù)畸患兒8例，均應(yīng)用腹腔鏡行腸重復(fù)畸形切除術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒8例，男6例，女2例；年齡27 d～ 7歲。其中＜1歲3例，1～3歲3例，4～ 7歲2例。表現(xiàn)為腸梗阻4例，腹痛3例，便血1例。

1.2 治療方法 腹腔鏡及手術(shù)操作方法：于臍部左右緣分別做5mm切口，氣腹針穿刺建立氣腹，分別置入5mmTrocar，導(dǎo)入腹腔鏡及抓鉗。腹腔鏡引導(dǎo)找到病變腸管后，如囊腫較大，自右下腹壁穿入穿刺針，抽吸囊液使囊腫萎陷便于牽出。抓鉗上齒固定重復(fù)腸管腸壁，撤鏡，臍部下緣半環(huán)形切開(kāi)2處Trocar間皮膚，逐層進(jìn)腹，將重復(fù)腸管及附著小腸牽出腹外。處理系膜后，行腸切除腸吻合。回納腸管后，逐層關(guān)腹，皮內(nèi)縫合皮膚。術(shù)后給予禁食、胃腸減壓、抗生素等治療，5～8d康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）評(píng)估要點(diǎn)：評(píng)估患兒腸梗阻癥狀，評(píng)估嘔吐、腹痛情況，以及腹部腫塊及便血情況。了解患兒有無(wú)呼吸道疾病，以免術(shù)中由于人工氣腹引發(fā)肺氣腫，同時(shí)做好心、肺、腎功能常規(guī)術(shù)前檢查。（2）皮膚準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備應(yīng)從腹腔鏡手術(shù)的特殊要求及便于術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹兩方面考慮。術(shù)前1d應(yīng)進(jìn)行皮膚清洗或消毒工作，通常嬰幼兒只需清潔臍部，年齡稍大的患兒清洗皮膚范圍為上齊乳頭，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線。先用棉簽蘸雙氧水或軟皂液涂擦臍內(nèi)污垢，然后用清水反復(fù)清洗，再用碘伏棉簽消毒2次。（3）胃腸道準(zhǔn)備：禁食、胃腸減壓，置入胃管后盡量抽出胃內(nèi)容物及氣體，有利于術(shù)中充分暴露手術(shù)野，避免誤傷其他臟器，也可防止麻醉中嘔吐引起的窒息。（4）膀胱準(zhǔn)備：術(shù)前留置導(dǎo)尿管，排空膀胱，以免置入穿刺套管針時(shí)損傷膀胱及術(shù)中脹大膀胱擋住視野。（5）心理護(hù)理：護(hù)士通過(guò)健康宣教，包括患兒家長(zhǎng)關(guān)于疾病相關(guān)知識(shí)的健康講堂。同時(shí)聯(lián)合醫(yī)生手術(shù)知情同意，主動(dòng)向家長(zhǎng)介紹腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法，以及疾病術(shù)后的預(yù)后情況，提高家長(zhǎng)的依從性，使其積極配合治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理 （1）密切觀察病情變化：術(shù)后經(jīng)復(fù)蘇室返回病房?jī)?nèi)，根據(jù)鎮(zhèn)靜評(píng)分，確定患兒全身麻醉后已清醒者，可以取自由臥位或墊枕，但需注意患兒有無(wú)嘔吐，出現(xiàn)嘔吐及時(shí)給予頭偏一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物，或吸引器吸引，以防止嘔吐誤吸。若鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估患兒未完全清醒者，則必須去枕平臥位，同時(shí)注意觀察患兒的面色、意識(shí)、肢體運(yùn)動(dòng)、皮膚與口唇色澤的變化，嚴(yán)密觀察患兒血壓、心率、血氧飽和度的變化，并做好記錄，必要時(shí)遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，如有異常應(yīng)查找原因并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。同時(shí)注意腹部體征和傷口滲血情況。（2）胃腸減壓的觀察與護(hù)理：①準(zhǔn)確測(cè)量胃管內(nèi)置的長(zhǎng)度，做好標(biāo)記，班班交班。②妥善固定胃管，防止扭曲、脫落。面部固定用無(wú)菌透明敷料，鼻部及肩背部用“工”字型膠布，確保固定穩(wěn)妥。③觀察胃管是否通暢，并記錄引流液的量和性質(zhì)。如引流液為血性，提示有應(yīng)激性潰瘍可能，及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生處理，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑使用胃黏膜保護(hù)劑。④觀察患兒有無(wú)嘔吐、腹脹等情況，若疑有胃管引流不暢，應(yīng)告知值班醫(yī)生，并予調(diào)整胃管或重置。（3）腹部情況的觀察和處理：由于手術(shù)操作及麻醉的影響，術(shù)后易出現(xiàn)較嚴(yán)重的腹脹，應(yīng)嚴(yán)密觀察腹脹的程度，腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后排便情況，如患兒排出含新鮮血液的糞便，及時(shí)告知醫(yī)師。由于腹腔鏡手術(shù)傷口小，術(shù)后24h后患兒即可床上活動(dòng)，術(shù)后應(yīng)注意觀察傷口情況，有無(wú)滲血、紅腫，有溝通能力患兒可以詢問(wèn)傷口疼痛情況，同時(shí)根據(jù)年齡選擇小兒疼痛評(píng)估量表，評(píng)估傷口疼痛情況。（4）疼痛護(hù)理：由于患兒年齡小，配合程度差的特點(diǎn)，對(duì)疼痛不能耐受，根據(jù)患兒的表現(xiàn)，并根據(jù)不同年齡選擇疼痛評(píng)分法，評(píng)估患兒疼痛程度，年齡32～ 60周，選用CRIES量表法，2個(gè)月～7歲或有認(rèn)知障礙的患兒，選用FLACC量表法，＞7歲具有語(yǔ)言交流能力且認(rèn)知水平較高的患兒，選用數(shù)字評(píng)分法。評(píng)估后如疼痛評(píng)分＜4分，可以采用非藥物干預(yù)措施，如評(píng)估疼痛評(píng)分≥4分，告知醫(yī)生，除非藥物干預(yù)措施外，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，如美林口服、對(duì)乙酰氨基酚栓塞肛等。（5）維持體液平衡及營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理：患兒術(shù)后禁食、胃腸減壓及手術(shù)創(chuàng)傷等可引起體液丟失，術(shù)后必須及時(shí)補(bǔ)充液體，禁食期間常規(guī)使用胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療［3］，準(zhǔn)確記錄液體出入量，同時(shí)監(jiān)測(cè)體內(nèi)電解質(zhì)變化。注意保持血清鉀、鈉在正常范圍。注意觀察補(bǔ)液的效果，根據(jù)皮膚黏膜干燥程度、前囟門(mén)是否凹陷、尿量多少等判斷脫水的糾正情況。術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，遵醫(yī)囑停止胃腸減壓，逐漸給予少量溫開(kāi)水，無(wú)腹脹、腹痛、嘔吐者，遵醫(yī)囑進(jìn)母乳或流質(zhì)飲食，逐漸改為半流質(zhì)、普食［4］，并觀察患兒進(jìn)食后是否出現(xiàn)惡心嘔吐、嗆咳、誤吸等癥狀。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 （1）皮下氣腫：小兒腹腔鏡手術(shù)采用CO2制造氣腹，如氣腹壓力過(guò)高，CO2氣體向皮下軟組織擴(kuò)散至胸部、腹部、會(huì)陰部等部位形成皮下氣腫，出現(xiàn)捻發(fā)感，一般少量氣體可自行吸收。因此，術(shù)前要注意患兒心肺功能，術(shù)后返回病房，應(yīng)密切觀察患兒呼吸頻率，有無(wú)咳嗽和胸痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑予低流量吸氧。本組患兒中其中1例患兒出現(xiàn)輕度皮下氣腫，最后自行吸收消失。（2）高碳酸血癥：CO2氣腹有形成高碳酸血癥的危險(xiǎn)，術(shù)中應(yīng)盡量降低腹腔內(nèi)CO2的壓力。實(shí)施氣腹時(shí)CO2減緩注入速度及縮短手術(shù)時(shí)間，可預(yù)防氣腹并發(fā)癥的發(fā)生。患兒術(shù)后回病房，密切觀察患兒呼吸情況，根據(jù)醫(yī)囑行動(dòng)脈血?dú)夥治觯P(guān)注血?dú)鈖H值及氧分壓、二氧化碳分壓情況。本組患兒中未出現(xiàn)該并發(fā)癥。（3）切口并發(fā)癥：腹腔鏡手術(shù)仍可存在切口并發(fā)癥。手術(shù)后如有穿刺孔出血，切口敷料滲血較多，及時(shí)告知醫(yī)生更換敷料并壓迫止血，如壓迫止血無(wú)效必要時(shí)穿刺孔進(jìn)行再次縫針。術(shù)后一周采用切口暴露療法，局部予聚維酮碘消毒，保持切口區(qū)清潔、干燥，經(jīng)上述處理后無(wú)一例出現(xiàn)切口感染和切口裂開(kāi)。（4）肩背部酸痛或不適：由于術(shù)中CO2氣體殘留積聚膈下刺激膈肌，引起肩背疼痛，若出現(xiàn)此類(lèi)情況，可以根據(jù)患兒情況，指導(dǎo)采取膝胸臥位，減少對(duì)膈肌刺激，減輕不適感。（5）低體溫：腹腔鏡手術(shù)比開(kāi)腹手術(shù)更易出現(xiàn)低體溫。低體溫時(shí)會(huì)引發(fā)體溫調(diào)節(jié)中樞進(jìn)行調(diào)控，使血管收縮，組織缺氧，抑制中性粒細(xì)胞的功能，尤其是抑制中性粒細(xì)胞的氧化釋放作用，降低機(jī)體免疫功能，影響傷口感染率［4］。做好術(shù)中體溫保護(hù)，室溫調(diào)控在22～25℃，濕度40%～60%，注意棉被保暖。本組患者中1例28d新生兒術(shù)后回病房立即置于輻射床保溫。故本組患兒未出現(xiàn)低體溫并發(fā)癥。（6）腹腔內(nèi)出血及空腔臟器損傷：血管損傷是腹腔鏡手術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。術(shù)后12h內(nèi)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率及血壓變化對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血非常重要。腹腔鏡術(shù)中臟器損傷也可涉及所有腹腔內(nèi)臟器和腹膜后器官，術(shù)后要密切觀察患兒有無(wú)惡心、嘔吐腹脹及肛門(mén)排氣情況。

2.4 健康宣教 對(duì)于患兒胃腸功能的恢復(fù)護(hù)士應(yīng)給予正確指導(dǎo)：（1）囑患兒及家長(zhǎng)出院后注意飲食衛(wèi)生，少食多餐，多吃易消化食物，避免暴飲暴食。（2）告知患兒及家長(zhǎng)避免腹部受涼和飯后劇烈活動(dòng)；多吃新鮮蔬菜、水果和粗纖維食物，保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。（3）觀察切口恢復(fù)情況，如有紅、腫、痛等情況，或出院后出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹痛等不適時(shí)及時(shí)就診。

3 小結(jié)

腸重復(fù)畸形是一種少見(jiàn)的先天性消化道畸形，以小腸重復(fù)畸形多見(jiàn)［5］，其發(fā)病機(jī)制尚未清楚。腹腔鏡技術(shù)具有診斷及治療的雙重作用，本組腸重復(fù)畸形患兒均經(jīng)腹腔鏡探查后確診，并同期行重復(fù)腸管切除治療，取得良好治療效果，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值［6］。同時(shí)，通過(guò)護(hù)士精心的腹腔鏡術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、膀胱準(zhǔn)備，及術(shù)中護(hù)士加強(qiáng)對(duì)患兒的體溫管理，及術(shù)后對(duì)患兒嚴(yán)密的病情觀察、飲食護(hù)理、疼痛護(hù)理、并發(fā)癥的觀察和及時(shí)處理，促進(jìn)患兒腸道順利恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高家長(zhǎng)滿意度。