孕婦產后以胸背部疼痛為主要表現的胃癌穿孔一例

朱林波 金家偉?

作者單位：315800 浙江省寧波市北侖區人民醫院

發生于妊娠這一特定生理環境的胃癌，癥狀常與妊娠期反應相混淆，早期診斷率低，多為晚期患者，且大多數為低分化腺癌，疾病進展迅速，預后極差，早發現早治療是改善其預后的重要辦法。妊娠合并胃癌病例仍較罕見，近年陸續有學者以個案或病例序列等形式對其進行報道。作者臨床工作中遇一例孕婦產后一天、以胸背部疼痛為主要表現的胃癌穿孔患者，現將診治經過報道如下，以期為外科醫師臨床診治工作提供參考。

1 臨床資料

患者，女，24歲，因“產后1d，突發胸背部疼痛伴胸悶半天” 于2013年4月18日由外院120送至本院，予急診收入院。患者半天前無明顯誘因下突發胸背部疼痛、胸悶，并無明顯腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無畏寒、發熱等不適。追訴病史：患者停經后時有惡心、嘔吐，程度不等，中上腹飽脹感反復發作，無規律，臨產前3個月時常有饑餓感，并常于深夜感上腹部隱痛，程度亦不劇，能自行好轉，妊娠后期體重明顯下降，未予重視，未治療。家族史：患者祖母及姑姑均死于“賁門癌”。入院體格檢查：T：36.7℃，P：126次/min，R：30次/min，BP：110/65mmHg，神志清，精神軟，輕度貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音，腹部稍膨隆，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性。輔助檢查：血常規：白細胞計數14.7×109/L，中性粒細胞93.4%，血紅蛋白 96g/L；當地醫院胸部CT檢查提示：升主動脈夾層可能。本院主動脈CTA：胸主動脈CTA未見異常，附見胃體小彎側局部連續性中斷，提示胃穿孔，胃底體部胃壁增厚，建議胃鏡除外腫瘤，胃周及后腹膜多發稍大淋巴結，腹腔及兩側胸腔積液。胃MRI增強：結合CT片：提示胃體小彎側穿孔伴周圍胃壁增厚水腫考慮、DWI及增強掃描未見明顯腫塊影，腹腔內見積液及積氣。術前準備完善后，急診行剖腹探查術，切開腹膜即有大量氣體自切口溢出，腹腔內見約1500ml膿性腹水，吸凈腹腔內膿液，胃體上段前壁見一巨大腫瘤性占位，約6cm×6cm大小，腫瘤中央見一直徑約2.5cm大小穿孔破口。腹腔動脈干周圍可見腫大淋巴結。切取部分腫塊組織送術中快速冷凍切片，提示“低分化腺癌”。術中診斷“胃體部胃癌伴穿孔”，遂行“全胃切除+D2+12P淋巴結清掃+Roux-EN-Y消化道重建術”。手術經過順利。術后病理檢查：胃體浸潤潰瘍型低分化腺癌（部分為印戒細胞癌）伴淋巴結轉移性癌。患者術后恢復可，順利出院。經隨訪，患者2014年3月死亡，其子隨訪至2017年5月健在。

2 討論

世界范圍內胃癌發病率逐年增高，但妊娠合并胃癌病例仍較罕見。自1916年Fujimura等［1］對其進行首次報道之后，陸續有國內外學者對其進行報道，多數仍以個案或病例序列等形式報道。妊娠與胃癌的發生是否存在關聯尚無定論，但近年研究認為，妊娠期特殊的機體狀態可以加速胃癌的進展［2-3］，文獻報道妊娠期胃癌大多數為低分化腺癌，多為晚期患者，疾病進展迅速，預后極差。Furukawa等［4］認為，妊娠和分娩可以加速胃癌進展，本例孕婦產后1d出現胃癌穿孔屬極為罕見病例，可能與妊娠、分娩過程等應激相關，該患者為低分化腺癌，術后生存時間短，與文獻報道相符。

發生于妊娠這一特定生理環境的胃癌，癥狀常與妊娠期反應相混淆，早期診斷率低［5］。本例患者停經后時有惡心、嘔吐，且臨產前3個月余常有饑餓感伴上腹部隱痛不適，體重明顯下降，但因被認為是妊娠期生理反應而未引起重視，忽略體重明顯下降這一重要表現，錯失早期治療時機。對于妊娠期間孕婦的長期消化道癥狀如惡心嘔吐，饑餓感，腹部隱痛、體重不增反降等應引起足夠的重視，需與正常妊娠期反應相鑒別，特別是有胃癌家族史的患者，需警惕胃癌的可能性，需完善糞便隱血、腫瘤標記物檢測（血清癌胚抗原水平）等化驗，必要時行胃鏡檢查，明確診斷。妊娠期胃癌惡性程度高，進展快，早發現、早治療是改善其預后的重要辦法。有關妊娠合并胃癌報道的焦點集中在妊娠期行上消化道內窺鏡檢查安全性上［6-7］。目前認為，妊娠期行胃腸內窺鏡檢查是安全可行的，特別當有胃癌家族史、胃或十二指腸潰瘍病史等風險因素存在時，出現持續存在的消化道癥狀，孕婦應盡早行上消化道內窺鏡檢查［8-9］。本例患者有胃癌家族史，且妊娠早期出現持續的惡心嘔吐癥狀，故應盡早行上消化道內鏡檢查，以早期明確診斷。

本例胃癌穿孔但患者卻無一般胃癌穿孔的典型表現：如腹痛，腹部壓痛反跳痛等彌漫性腹膜炎表現，而僅表現為胸背部疼痛，腹部體征不明顯，但患者血象較高，心率快，呼吸促，有感染性休克代償期的表現，外科醫師在臨床上遇到上述患者時在排除胸部及心血管疾病的前提下需警惕腹腔臟器穿孔的可能性，酌情行腹部CT或腹腔穿刺，特別是妊娠期及產后患者，常因其特殊病理生理狀況不利體格檢查而掩蓋病情。