妊娠合并先天性心臟?。▎涡姆浚┮焕?/h1>
2018-01-13 12:43:41陳雨晨朱任堅
中西醫結合心血管病雜志(電子版) 2018年2期 關鍵詞：剖宮產
陳雨晨，朱任堅
（大理大學臨床醫學院，云南 大理 671000）
產婦33歲，因“停經8月余，心悸氣促半個月”于2017年09月14日入院。產婦末次月經2017年01月14日，孕期外院產檢（具體情況不詳）。近半月，感心悸、氣促，無咳嗽、咯血、胸痛等不適。妊娠34周外院心臟彩超提示“先天性心臟病-完全性心內膜墊缺損，單心房；二、三尖瓣發育不良伴二、三尖瓣中度關閉不全；主動脈及左右肺動脈增寬，重度肺動脈高壓，少量心包積液；左室舒張功能及心輸出量降低”。既往史：2012年孕6月時出現胸悶、氣促癥狀，至當地醫院就診發現胎死宮內，并診斷為“先天性心臟病”（具體妊娠終止及治療情況不詳）。入院查體：體溫：36.4℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：113/75 mmHg，一般情況可。無皮膚、肢端發紺，能平臥。雙肺呼吸音稍粗，未聞及濕啰音。心界叩診：右心界擴大，左心界無明顯擴大，心率80次/分，C3-4可聞及收縮期Ⅲ級雜音。2017年09月14日本院B超提示“宮內單胎存活，頭位，臍繞頸2周，胎兒臍血流異常；羊水量少”。心臟彩超：復雜性先天性心臟病，單心房；部分型心內膜墊缺損；共同房室瓣膜瓣葉裂并重度關閉不全；右室明顯擴大；右室前壁增厚；主動脈明顯增寬；左右肺動脈增寬；肺動脈瓣輕度反流，肺動脈壓重度增高；左室收縮舒張功能未見異常；冠狀靜脈竇增寬（永存左上腔可能）。入院診斷：（1）妊娠合并復雜性先天性心臟??；（2）肺動脈高壓；（3）心功能Ⅲ級D；（4）G2P0孕34+5周頭位，待產；（5）臍繞頸2周；（6）妊娠合并羊水過少；（7）胎兒臍血流異常。于2017年09月18日在連續硬膜外麻醉+全麻插管下行子宮下段剖宮產術+子宮動脈封堵術+雙側輸卵管結扎術，活產1男嬰，Apgar評分1分鐘9’，5分鐘9’。術中出血1000 ml，輸血600 ml。術后產婦帶管至ICU。術后診斷：（1）妊娠合并復雜性先天性心臟?。唬?）肺動脈高壓；（3）心功能Ⅲ級D；（4）經選擇性剖宮產術的單胎分娩；（5）G2P1孕35+2周早產；（6）妊娠合并羊水過少；（7）胎兒臍繞頸；（8）胎兒臍血流異常；（9）單胎活產；（10）產后即時出血；（11）雙側輸卵管結扎術后。剖宮產術后第8天，產婦家屬堅決要求出院。
妊娠合并心臟病在我國孕、產婦死因順位中高居第2位，居非直接產科死因的首位，我國發病率約為1%。由于現代診療技術不斷提高，風濕性心臟病得以及時診療，而許多先天性心臟病患者能夠存活到成年，因此，目前妊娠合并心臟病患者中，先天性心臟病占35%～50%，位于第一[1]。
單心房又稱共同心房，是一種罕見的先天性心臟畸形，發病率0.1%[2]系胚胎發育期房間隔的第1隔和第2隔均未發育所致。房間隔的痕跡也不存在，而室間隔完整，故又稱為二室三腔心或單心房三腔心。單心房可單獨存在，但常合并左上腔靜脈和右位心，左位心或腹腔內臟轉位畸形，特別常見二尖瓣前葉裂缺，甚至存在房室管畸形[3]。先天性單心房屬于復雜性紫紺型心臟病，屬于妊娠絕對禁忌癥。孕期孕婦的總血容量較非妊娠期增加，在32～34周達高峰，較妊娠前增加30%～45%；血容量增加引起心排出量增加和心率加快均可能使心臟病患者的心臟負擔加重誘發心力衰竭。
對于有先天性心臟病的育齡婦女應做到孕前咨詢及檢查，以明確心臟病的類型、心功能狀態，確定能否妊娠。該病例產婦5年前因孕6月出現胸悶、氣促，并胎死宮內，但未進行相關檢查。此次妊娠前也未行咨詢及檢查；而結合該產婦病史及檢查，產婦具有高危因素，不宜妊娠。即使妊娠應在妊娠12周前行治療性人工流產?，F產婦妊娠34周且B超提示胎兒臍血流異常，具有剖宮產指針。
妊娠期、分娩期及產褥期是心臟病患者的心臟負擔較重的時期，易誘發心力衰竭，最終危及母兒生命。不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠、或妊娠后心功能惡化者，發生流產、早產、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發生率均明顯增高，圍產兒死亡率是正常妊娠的2～3倍。且多數先天性心臟病為多基因遺傳，雙親中任何一方患有先天性心臟，其后代先天性心臟病及其他畸形的發生機會較對照組增加5倍[4]。該產婦既往胎死宮內后未規律診治、再次妊娠后孕期無系統產檢；且此病例術后第8天，產婦家屬堅決要求出院；可看出產婦及家屬醫從性差。對于此類患者，一旦發現妊娠，應在孕早期行人工流產，對于妊娠超過12周的產婦，由于終止妊娠風險不亞于繼續妊娠和分娩，應積極治療心衰，使患者度過妊娠和分娩。對于頑固的心衰患者，應與心內科配合在嚴格監控下剖宮產[5]。不宜妊娠的心臟病產婦，經產婦及家屬同意在剖宮產手術同時行輸卵管結扎術。
[1] 謝 幸.主編,婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,第八版:82-83,85.
[2] 朱曉東,薛淦興,主編.心臟外科指南[M].北京:世界圖書出版社,1990:236.
[3] 于曉芊,崔夕軍,趙紅兵.單心房患者足月妊娠1例[J].中國基層醫藥,2006,9(9):1411
[4] 謝幸,主編,婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,第八版:85.
[5] 北京協和醫院編,產科診療常規[M].人民衛生出版社.2014年,47.
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妊娠合并心臟病在我國孕、產婦死因順位中高居第2位，居非直接產科死因的首位，我國發病率約為1%。由于現代診療技術不斷提高，風濕性心臟病得以及時診療，而許多先天性心臟病患者能夠存活到成年，因此，目前妊娠合并心臟病患者中，先天性心臟病占35%～50%，位于第一[1]。
單心房又稱共同心房，是一種罕見的先天性心臟畸形，發病率0.1%[2]系胚胎發育期房間隔的第1隔和第2隔均未發育所致。房間隔的痕跡也不存在，而室間隔完整，故又稱為二室三腔心或單心房三腔心。單心房可單獨存在，但常合并左上腔靜脈和右位心，左位心或腹腔內臟轉位畸形，特別常見二尖瓣前葉裂缺，甚至存在房室管畸形[3]。先天性單心房屬于復雜性紫紺型心臟病，屬于妊娠絕對禁忌癥。孕期孕婦的總血容量較非妊娠期增加，在32～34周達高峰，較妊娠前增加30%～45%；血容量增加引起心排出量增加和心率加快均可能使心臟病患者的心臟負擔加重誘發心力衰竭。
對于有先天性心臟病的育齡婦女應做到孕前咨詢及檢查，以明確心臟病的類型、心功能狀態，確定能否妊娠。該病例產婦5年前因孕6月出現胸悶、氣促，并胎死宮內，但未進行相關檢查。此次妊娠前也未行咨詢及檢查；而結合該產婦病史及檢查，產婦具有高危因素，不宜妊娠。即使妊娠應在妊娠12周前行治療性人工流產?，F產婦妊娠34周且B超提示胎兒臍血流異常，具有剖宮產指針。
妊娠期、分娩期及產褥期是心臟病患者的心臟負擔較重的時期，易誘發心力衰竭，最終危及母兒生命。不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠、或妊娠后心功能惡化者，發生流產、早產、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發生率均明顯增高，圍產兒死亡率是正常妊娠的2～3倍。且多數先天性心臟病為多基因遺傳，雙親中任何一方患有先天性心臟，其后代先天性心臟病及其他畸形的發生機會較對照組增加5倍[4]。該產婦既往胎死宮內后未規律診治、再次妊娠后孕期無系統產檢；且此病例術后第8天，產婦家屬堅決要求出院；可看出產婦及家屬醫從性差。對于此類患者，一旦發現妊娠，應在孕早期行人工流產，對于妊娠超過12周的產婦，由于終止妊娠風險不亞于繼續妊娠和分娩，應積極治療心衰，使患者度過妊娠和分娩。對于頑固的心衰患者，應與心內科配合在嚴格監控下剖宮產[5]。不宜妊娠的心臟病產婦，經產婦及家屬同意在剖宮產手術同時行輸卵管結扎術。
[1] 謝 幸.主編,婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,第八版:82-83,85.
[2] 朱曉東,薛淦興,主編.心臟外科指南[M].北京:世界圖書出版社,1990:236.
[3] 于曉芊,崔夕軍,趙紅兵.單心房患者足月妊娠1例[J].中國基層醫藥,2006,9(9):1411
[4] 謝幸,主編,婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,第八版:85.
[5] 北京協和醫院編,產科診療常規[M].人民衛生出版社.2014年,47.
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